第一章 职业道德规范 员工行为规范总则 一、热爱党、热爱祖国、热爱社会主义,努力学习政治,刻苦钻研业务,做到又红又专. 二、发扬"救死扶伤,实行社会主义人道主义"的精神,同情和尊重病人,全心全意为病人服务. 三、遵守国家法律、法令、法规和医院各项规章制度,服从组织领导,严禁参与赌博,自觉遵守社会公德、职业道德和家庭美德. 四、廉洁奉公,爱岗敬业,佩牌上岗,自觉抵制各种以医谋私的不正之风. 五、讲文明礼貌,不说服务忌语.上班不迟到,不早退,不串岗,不聊天,严禁在上班时间从事炒股、传销等活动,不做与本职工作无关的事. 六、厉行节约,爱院如家,关心集体,美化环境,保持院区的整洁、舒适、安静. 医务人员医德规范 一、救死扶伤,实行社会主义的人道主义,时刻为病人着想,千方百计为病人解除病痛. 二、尊重病人的人格与权利,对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况,都应一视同仁. 三、文明礼貌服务,举止端庄,语言文明,态度和蔼,同情、关心和体贴病人. 四、廉洁奉公,自觉遵纪守法,不以医谋私. 五、为病人保守医密,实行保护性医疗,不泄露病人隐私与秘密. 六、互学互尊,团结协作,正确处理同行同事间的关系. 七、严谨求实,奋发进取,钻研医术,精益求精,不断更新知识,提高技术水平. 附:文明服务用语 基本十字服务用语:请、您好、谢谢、对不起、再见 文明服务规范用语: 1、您好,请问你需要什么帮助? 2、对不起,请您再说一遍好吗? 3、对不起,您有零钱吗? 4、对不起,请您稍等. 5、请您把病历卡一起给我. 6、请问您需要查询什么? 7、请稍等,我马上给您看. 8、对不起,请让这位急病病人先看. 9、请问您哪不舒服? 10、别着急,您慢慢说. 11、对不起,请排好队. 12、我再与您核对一遍. 13、请别忘了按时服药. 14、在病房请不要抽烟. 15、请您在病房不要私自用电器. 16、请您配合病房管理. 17、请放心,我们会尽力为您治疗的. 18、您今天感觉好些了吗? 19、对不起,您今天治疗费用不够了,需要再交钱了. 20、为了方便您的治疗,请您及时把钱交到住院收费处. "八个不说"、"六个多": 不礼貌的话不说,不耐烦的话不说, 傲慢的话不说,责难的话不说, 讽刺的话不说,刁难的话不说, 泄气的话不说,庸俗的话不说. 多一声问候,多一句解释; 多一声同情,多一份关爱; 多一些笑容,多一声祝福. 服务禁语: 1、不知道,问别人去. 2、刚才不是跟你说了,怎么又问? 3、怎么这么烦啊! 4、谁叫你病历卡不拿出来. 5、没零钱,自己去换. 6、为什么不提前准备好? 7、没带钱怎么看病? 8、上面写着,不会自己看? 9、越忙越添乱,真烦人. 10、叫什么,打针哪有不痛的? 11、计算机计费不会出错的. 12、你这个病看不好,住院也没用. 13、我医生还是你医生? 14、不想看就别看. 15、不想住院就出去. 16、没钱就停药(停治疗). 17、这是医院,不是你家. 18、我就这态度,怎么样. 19、你去告啊,随便告哪都行. 20、有意见,找院长去. 行政管理人员行为规范 一、认真遵守医务人员医德规范七条. 二、牢固树立为病人、为医疗一线服务、为基层服务的思想,认真贯彻执行党和政府制定的卫生工作方针政策,带头遵纪守法和执行各项规章制度. 三、熟练掌握本职业务,经常深入实际,调查研究,分析各种情况和问题,做到反映问题准确,决策问题果断,解决问题及时,调整关系合理,工作讲究实效. 四、热情接待办事、来访人员.一视同仁,办事公道,作风正派.带头应用文明语言,处理问题既坚持原则,又要重视解决其合理要求.自觉抵制和纠正不正之风,不利用职务之便谋私利和进行任何形式的打击报复. 五、领导处处、事事以身作则,为下级做表率,坚持吃苦在前,享受在后,多办实事,提高效率,关心群众生活,注意工作方法,勇于改革创新,不断开创工作的新局面. 六、树立全局观念,科室之间,同志之间,要团结协作,互相学习,互相支持,互相尊重.厉行节约,爱院如家,认真执行保密守则,严守党和国家机密. 后勤人员行为规范 一、认真遵守医务人员医德规范七条. 二、热爱后勤工作,树立为病人服务,为医疗第一线服务,为医院工作需要服务,为职工生活服务的思想,工作尽职尽责. 三、熟练掌握本职业务技能,严格执行各项工作技术常规,工作专心致志,认真、仔细、及时.经常深入医疗第一线,坚持下送、下修、下放、服务上门. 四、应用文明用语,工作劳动场合言谈举止要文明礼貌,仪表端庄,衣着整洁,热情接待办事人员,语言亲切,态度和气,及时解决临床第一线的需求,科室、班组之间,要团结协作,互相尊重,互相学习,互相支持. 五、严格执行财务、物资管理,污水、污物处理,食品卫生等规章制度,认真执行岗位责任制,增强法制观念,遵守劳动纪律. 六、勤俭节约,爱护公物.自觉抵制和纠正不正之风.廉洁奉公,不谋私利,秉公办事,不以任何借口侵占、贪污公共财物,不拿公物送人情,保持医院环境清洁,搞好绿化、美化和净化. 行风廉洁建设制度 为进一步加强卫生行风廉洁建设,严明纪律,严格管理,树立医院的新形象,根据上级有关规定和集团要求,结合本院工作实际,特制定如下制度: 一、全体员工应树立以病人为中心的服务理念,向患者提供优质服务.推出"我院不收红包"的承诺,公开监督电话,接受社会监督. 二、在医护活动中严禁任何理由收受、索要病人及其亲友的"红包"、有价证券及贵重物品等.确实难以拒绝的,于24小时内上交院办,由院办负责退还或作病人住院费交住院部. 三、拒绝接受医疗设备、医疗器械、一次性耗材、药品、试剂等生产、销售企业或代理推销人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益.发现有上述行为的立即通报院办. 四、根据患者病情,规范开药,合理检查,不开大处方,不做不必要检查,努力降低医药费用. 五、执行医务公开、价格和收费公示制度,尊重患者的选择权、知情权和监督权.医院内部一切财务收支由财务科统一管理,不得私设"小金库". 六、挂号、收费、导医、咨询和门诊、住院及各种检查全程推行文明用语,不准对患者生、冷、硬、顶、拖或与病人争吵. 七、严格执行首诊、首问、首接负责制,不准以任何借口推诿或者拒绝抢救生命危险的病人. 八、继续开展病人满意度测评,发放出院病人的问卷调查表,广泛征求、及时处理各种意见,发现有违反规定的将严格按照医院质量管理考核指标及有关规定处理. 廉洁行医诫勉 (省卫生厅) 临床行医十个严禁: 严禁利用职权为个人谋私利,切实做到合理检查、合理用药、合理治疗; 严禁以介绍病人入院、检查、手术、治疗为理由而收取红包; 严禁私自为药品经销单位或个人代开、代售药械或要求病人到指定药店购药; 严禁设立或收取药械生产或经营单位发放的"临床促销费、开单费、处方费、统方费"等形式的变相回扣; 严禁为药品生产、经销单位登记、统计医生处方或为此提供方便; 严禁擅自收费、不合理收费或乱收费; 严禁介绍、转诊患者为由收取"介绍费"、"转诊费"等形式的回扣; 严禁违反国家有关规定"以物代药"; 严禁涂改、伪造、销毁病历; 严禁擅自接受新药临床观察及新药推广. 医师在执业活动中履行下列义务: 一、遵守法律、法规,遵守技术规范; 二、树立敬业精神,遵守职业道德,履行医师职责,尽职尽责为患者服务; 三、关心、爱护、尊重患者,保护患者的隐私; 四、努力钻研业务,更新知识,提高专业技术水平; 五、宣传卫生保健知识,对患者进行健康教育. 社会监督制度 一、医院设立监督电话、意见箱,病区设意见本.由院办、医教科负责每月查看,对批评意见要有处理结果. 二、每月一次的医德查房,向住院病人、门诊病人征求意见,进行满意度调查. 三、工作人员挂牌上岗,照片、工号在科室内醒目处上墙,以便病员对照监督. 四、对每位住院病人发放《告病员书》,督促社会承诺制的实施. 五、公布医务人员医德规范,公开常用药品价格和诊疗收费标准,公开专家门诊姓名、职称、时间、专科等. 六、 医院聘请若干名不同单位,不同行业,具有代表性的人员为社会监督员,以下为社会监督员的权利及义务: 权利: 1、监督本院全体工作人员的服务态度和服务质量. 2、监督全院工作人员的上岗形象,环境卫生和科室卫生. 3、监督本院领导和职工在进药渠道中的违法违纪行为. 4、监督本院全体工作人员利用职权开大处方向病人及家属索要、收受红包等违纪违法行为. 5、行风监督员免费享受由本院提供的每年一次的体检,平时门诊免挂号费,检查费减半,本院住院治疗医疗费减半(药费除外)的待遇. 6、行风监督员直系亲属就诊享受免挂号费,检查费减半的待遇. 义务: 1、参加本院召开的社会行风监督员座谈会. 2、将当地群众对本院医疗质量、服务态度的意见建议以不同的形式反馈给医院质量管理委员会. 3、宣传介绍本院各科专业特色,医疗技术及主要医疗技术骨干和先进医疗仪器设备的情况. 第二章 行政管理制度 会议制度 一、院务会 1、院务会由院务委员会成员组成,必要时可请有关同志参加,会议由院长主持. 2、院务会的主要内容是传达上级指示、研究和按排医院工作,讨论决定医院重大问题. 3、院务会一般每月召开二次. 二、院周会 1、院周会由院长或副院长主持,各职能科室负责人、临床医技科室负责人、护士长参加. 2、院周会的主要内容是贯彻落实上级指示,听取各科室的情况报告,协调相关问题,小结上阶段工作,布置下阶段任务. 3、院周会每周一次,周五中午进行. 三、 早会 由业务副院长或医教科负责人主持,各病区全体医务人员参加.每晨上班时召开,一般在十五分钟内结束.主要内容是进行交接班,听取值班人员汇报,了解住院病人动态,重要病人的病情,解决医疗、护理及管理工作中存在的主要问题,布置当日工作. 医院总值班制度 一、医院总值班由职能处室负责人和有关人员参加并实行轮转制,院领导实行周总值班制. 二、总值班人员负责处理非办公时间的行政和临时事宜,及时传达、处理上级指示和紧急通知,鉴收机密文件,承接末办事项. 三、值班期间负责检查夜间工作人员的工作情况. 四、总值班人员有权处置临时发生的问题,有权调用医院机动车辆. 五、总值班人员遇有特殊情况、重大问题不能处理时,要立即向周总值班领导或相关领导汇报. 六、做好值班记录,认真交接班,不得擅自离开岗位. 请示报告制度 为加强医院内部管理,减少医疗风险,凡有下列情况,必须及时向院领导、总值班或有关部门请示报告. 一、重大工伤、交通事故,发现甲类传染病和多人中毒; 二、危重病人或医疗意外; 三、重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用; 四、紧急手术而病员的单位领导或家属不在时; 五、末经审批,擅自手术或重要操作,有可能发生医疗事故或严重医疗缺陷; 六、住院病人发生不明原因或重大、意外事件引起的猝死; 七、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员; 八、知名人士、外宾及本院职工来住院、手术及特殊检查; 九、损坏或丢失贵重器材和贵重药品,发现成批药品变质时; 十、卫生行风建设中发生的重大问题; 十一、上级卫生行政部门临时规定的以及其它重大公共卫生事件; 十二、意外事件及员工认为可能造成医院财产或声誉损失或对医院安全有重大威胁时; 十三、报告内容为事件名称,患者或事件的一般情况,波及人群或潜在的威胁和影响. 考勤制度 一、全院实行考勤制,各科考勤必须由专人负责,每日的考勤情况要真实地记录,符号要准确,除临床一线外,其它工作人员尚需进行电子考勤,科室考勤表在每月26日上报行政人事部,由行政人事部汇总核实,个人不准随意改动,科领导严格把关. 二、全院职工要严格遵守医院的考勤请假制度,不得无故缺勤、迟到、早退、串岗、离岗等,各科领导应严格按请假制度把关,按规定批假,如有违反,按员工奖惩制度进行处罚或处理. 三、职工因各种假期离岛外出,须经科室同意,职能科室审批,医院中层领导离岛外出须经分管院长同意,院长审批. 四、职工有下列情况之一者,作旷工处理. 1、请假到期未归,又未办理续假手续的; 2、无故缺勤或谎报请假理由被查实的. 五、考勤的具体操作办法 1、每月按实际出勤天数考勤,并除去当月五天休息日和法定假日. 2、产假、探亲假、病假、事假、婚假、丧假、放射假,碰到休息日和节假日的假期,休息日和节假日假期不补休. 3、高温出勤按实际出勤计算,并除去节假期时间. 4、考勤情况作为年终考核,职工福利等项工作的重要依据. 奖惩实施规定 为加强医院管理,鼓励员工的积极性和创造性,不断提高医疗服务质量,进一步推进依法行医和职业道德建设,自觉维护正常的工作秩序和医疗秩序,根据集团的奖惩管理制度有关规定,结合本院实际,特制定本制度. 第一节 员工奖励规定 一、员工对医院的发展与创新,有下列表现之一的,应当给予奖励. 1、积极为医院提出合理化建议,切实可行被采纳,并取得显著成绩的; 2、维护正常的医疗工作秩序,妥善处理各种投诉,避免重大纠纷发生,采取积极有效措施,杜绝各类严重差错事故,或在重大抢救活动中,业绩突出的; 3、遭遇病人无理取闹,态度和蔼,解释耐心,做到骂不还口,打不还手,受委屈者;或者敢于检举违反医德医风建设有关规定,经查证事实清楚,证据确凿的; 4、受到新闻媒体、病人以图文形式感谢、表扬的,或者在问卷调查中,病人对医院及科室服务的综合满意度≥95%的; 5、一贯忠于职守,工作成绩突出,被评为医院或县级以上先进个人和先进集体的; 6、在省医学会认可的省级及以上医学刊物发表论文(个案短篇除外)的; 7、开展一项新技术,经医院学术委员会及上级医学专业组织评审,确有成效的;或科技成果对医院经济和社会效益作出重大贡献的; 8、获得县局级以上各项科技进步奖的. 二、对员工的奖励分为:表扬、通报嘉奖、授予先进工作者、低级高聘、晋级晋薪.在给予上述奖励时,也可以单独或同时发给一次性奖金或者同等价值的奖品. 三、奖金或奖品按下列层次划分. 1、受到一般性表扬或县级以下单位嘉奖,奖给人民币或同价值奖品50~200元. 2、对医院产生较好的社会影响和一定经济效益,获市级各项嘉奖,在省级以上医学刊物发表论文的,奖给人民币200~100000元. 3、对医院的经济和社会效益作出较大贡献,获省级及以上科技进步奖,在中华医学会主办的刊物上发表论文的,奖给人民币1000~5000元. 四、上述奖励事项如为二人以上共同合作完成的,其奖金原则上由第一作者或排序第一的员工主持分配,也可由参加人员自行分配. 第二节 员工的处分规定 一、员工违反规章制度,有下列情况之一的,应当给予处分. 1、违反劳动纪律,上班迟到、早退,工作期间擅离岗位、乱串科室或干私活、电脑上玩游戏、抄股票,在诊疗场所吸烟,员工之间漫骂、闹不团结,以及无故不上班的; 2、违背医务人员职业道德,不认真执行首诊负责制、医药收费标准及基本医疗保险等有关规定,发生推诿病人、开人情方、假疾病证明(报告)、弄虚作假套取保费等行为,损害病人及相关单位利益的; 3、不认真履行自己岗位工作职责,不服从上级领导的正常管理,不按时完成指令性任务,造成政令不畅,秩序混乱,工作脱节,医护缺位,器材损坏,经济损失的; 4、违反医疗文书的书写规定、各类申请单报告单管理规定、诊疗技术操作规程、手术操作审批规定和安全医疗规程,造成医疗质量缺陷的;由此引发医疗纠纷、医疗事故的加重处罚; 5、玩忽职守、违规指挥、弄虚作假、知情不报或询私舞弊、行贿受贿,使医院的各种利益遭受损失的; 6、因过失导致工作发生错误、遗失重要公文(包括各种重要信息应传递而没有及时传递)、医用仪器设备损坏、经济损失的; 7、犯有其它各种严重错误的. 二、对员工的处罚分为警告、通报批评、撤职降薪、留用察看(包括延长使用期)、解除劳动合同或辞退.也可以单独可同时给予一次性罚款或者扣除奖金. 三、医院原"奖惩实施条例"中,对员工的违规处罚,尤其是经济处罚,作了较为详细的规定,且已被员工所熟知.为使规章制度有连续性和可操作性,将原《条例》中的罚则部分略作修改后,以《员工工作缺陷责任追究细则》的形式附后.附件和正文具有同等效力. 四、对员工通报及罚款200元及以上的处罚,需弄清事实,取得证据,经院务会议讨论决定;其中情节恶劣,屡教不改,或造成的后果严重,由院务会决定是否加重处罚.员工受撤职处分的,必要的时候可以同时降低其工资级别;留用察看的期限最长为一年,期间工资标准由医院根据情况确定;员工应赔偿经济损失的,从其工资和奖金中扣除,每月扣除金额一般不超过实际收入的20%;如果能够迅速改正错误,表现良好的,赔偿金额可以酌情减少. 五、员工对处罚不服,可以在处分决定下达后十日内,向医院或集团提出书面申诉,但在未改变原处分的决定以前,仍按原处分决定执行.撤职处分满一年,留用察看(包括延长使用期)被恢复后,对受处分的员工应与其它员工同样对待. 第三节 附则 一、原《条例》与本《规定》有冲突的,以本《规定》为准. 二、附件《员工工作缺陷责任追究细则》与正文具有同等效力.正文和附件可以同时使用. 三、本《规定》由办公室、医教科负责解释. 四、本制度自发文之日起执行. 附:员工工作缺陷责任追究细则 一、劳动纪律方面 1、严格执行《考勤制度》,员工有事应预先请假,上班期间如有个人急事,必须向所在科室主任、护士长或班组长请假,经同意后方可离开,半小时以上者作调休或半天事假处理. 2、上班迟到或早退,每次扣5元,超过半小时作旷工半天处理,上班期间擅离岗位发现一次扣20元,3次作旷工半天处理.值班人员擅离岗位发现一次扣50元,超过半小时作旷工半天处理.值班人员夜间不在值班室住宿的作旷工一天处理(门诊副班除外). 3、无故未请假不上班作旷工处理,旷工半天扣100元,旷工一天扣200元,以此类推.当月旷工累计超过三天以上发基本生活费,超过五天以上次月辞退. 4、员工上班期间必须在岗在位,衣着整洁,仪表端正,佩戴胸牌,查实一次违规扣20元,无故乱串科室,查实扣20元,无论什么理由,与病人争吵,经查实扣100元,同时扣科室负责人100元,一年内连续三次与病人争吵造成严重影响的作辞退处理. 5、上班时间不得在病区大声喧哗,发现有员工在工作场所用餐(手术室除外)、吃零食、喝酒、干私活、看闲书、在病房看电视或在电脑上玩游戏以及穿硬高跟鞋(护理人员)进病区或穿拖鞋上班等,查实一例扣50元.值班医生不得喝酒,查实一例扣50元. 6、大力倡导禁止吸烟,如发现员工在诊疗场所吸烟,查实一次扣50元. 7、实行首诊负责制.不准冷、硬、顶、推诿病人,发现或病人举报属实一次扣当事人100元,造成后果的视情节轻重,另行处理. 8、积极参加单位组织的各类会议及学习,无故缺席扣30元. 9、员工用膳不得进入食堂工作人员服务区,发现一次扣5元. 10、员工之间要团结互助,禁止漫骂、威胁侮辱他人、互相打架斗殴,否则视情节轻重扣款50-500元,情节严重、屡教不改者,直至解除合同或辞退处理. 二、医德医风方面 1、要坚持实事求是原则,不侵害病人和病人单位的利益,不开人情方、人情假、假疾病证明、假报告等,查实开人情方扣当事人处方金额的5倍;开假疾病证明、假各种检查报告,查实一项扣200元. 2、严格执行各种《医疗收费标准》,不得巧立名目多收费或乱收费,出现上述情况,查实扣当事人多收乱收部分的5倍罚款. 3、为住院病人陪客、亲友等搭车开药,发现一次扣当事人处方金额5倍的罚款. 4、借住院病人的名义为医务人员本人或亲友等开药,发现一次扣当事人处方金额5倍罚款. 5、医务人员有意为病人冒名顶替住院或发现有冒名顶替不报告,以及弄虚作假,以各种名义参与套取保费,查实的款项由该医务人员负责追回,如不能按时追回由该医务人员全额支付并扣该医务人员300~500元. 6、无故挂床,经查实扣当事人每天20元. 三、行政管理方面 1、认真做好交接班工作,有记录,未落实一项扣20元,如造成后果,从重处罚. 2、病区(科室)秩序良好,安静、舒适(以现场查看),如秩序混乱、乱放杂物扣科室100元. 3、及时传达医院会议、文件精神,认真落实医院布置的各项工作和任务,未落实扣科室负责人50元(查记录).及时执行指令性任务,未及时完成的扣100元. 4、凡遇医院突发事情,接通知后未及时到位,扣当事人50-200元. 5、医院根据工作需要进行院内岗位调整,必须服从医院分配,不服从的扣1-3个月奖金,甚至解聘. 6、各职能科室要为临床一线服务,及时解决一线需求,抓好制度落实(以听取临床一线意见及有关科室和病人的反映为准).未按要求落实,经查实一项扣责任人50元;扣科室负责人100元并负相关责任.如确有困难,一时难以解决,应及时告知相关科室. 7、各科室工作计划、年中和年度总结等未及时上交的,扣科室负责人50元.各科室必须严格实施《质量目标》,年终考核检查未达标,每项扣200元. 8、业务学习无故缺席,每次扣30元,迟到早退每次扣20元. 9、因违反有关法规被上级有关部门查处而被罚款,则罚款部分的50%—90%由各科室自付(特殊原因,另行处理). 10、医院的医疗设备、器械、卫生材料,各科应有专人负责保管,因工作责任心不强,发生损坏的照价赔偿;未经院部批准,不得擅自外借,查实一次扣100元. 11、对住院病人催款不及时造成病人欠费、逃费情况,依情节及欠费金额大小由住院处、病房经管医生和病房经管护士赔偿欠费的50%—90%,欠费部分不列入病区奖金计算金额. 12、实行低年资住院医师12小时留院制:①新参加工作的低年资住院医师在试用期内12小时留院一月未达到二十天的,发生一次,试用期延长一月;②试用期结束后的前三个月内,12小时留院一月未达到二十天的,发生一次,1/2奖金推迟一月发放;③领取全额奖金的低年资住院医师12小时留院期内,一月留院未达到二十天的,每缺一天扣奖金20元;④全年留院考勤累计有三个月以上(含三个月)未达到二十天的,推迟一年晋薪晋职. 四、医疗质量方面 1、门诊病历: 门诊病历卡封面由挂号处填写,姓名、性别、年龄、职业、婚况、病案号、工作单位或住址写到乡镇、村、路写到几号、新村写到幢、号,缺项扣挂号人员每本1元;过敏药物、影像片号由医生填写,未填写缺项每本扣3元;首诊医师必须按首页填写主诉、病情、体格检查、注意记载鉴别意义阴性体征、实验室检查、诊断、处理、医师签全名,对重要医嘱在处理中应写明,病人不接受治疗要病人签名,缺项每本扣5元;字迹潦草不清,每份扣5元,因字迹不清导致纠纷涉及赔款的由经治医师全额负担. 复诊病历简明扼要记录诊疗后病情变化,原治疗药方改变应作简要分析,疾病改变应写明补充、会诊协助诊断,病历上不能只写配药或要求配药等字,应注明诊疗情况,未达到要求每本扣5元. 2、门诊处方: 处方须填写姓名、性别、年龄、单位、日期或地址,写到乡、村、幢、号,中药处方,药名写通用名、克数写在药品右下角,特殊煎服法写在药品右上角,缺药或涂去在药品前方打*医师签全名,若填写缺漏,字迹不清楚,书写不合格扣医生每张5元;麻醉处方出现涂改,无疾病书写、药品超量,每张扣处方医师10元,药剂人员每张扣5元.西药处方,中成药处方,书写药品剂型、用量、用法,在每一横行间不能中西文混合书写,书写要求规范,医师签全名,药剂人员双签名,对不符合处方书写规范者,由药房把关退回重写,医生拒绝重写者,由药房递交医教科扣罚医生每张5元,药房人员把关不严,处方不合格,医教科检查发现扣药房人员每张5元.药剂科发药出差错(未造成后果),发现一次扣20元,并负责药物调换,费用由责任人负责赔偿. 3、急诊抢救病案: 除同门诊病案初诊记录的书写格式外,还应记录: (1)病人急诊时间和医师检查诊治时间写到年月日时分; (2)急救措施、实施时间、用药、剂量、使用方法等,因抢救急诊患者,未能及时书写病历,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明; (3)向家属交代病情及家属意见; (4)会诊及上级医师诊治时间及所提出的诊治意见; (5)抢救无效或死亡者,应按时记录抢救措施、用药、经过情况及参加抢救的医师、护士签名; (6)对急、危、重病人应及时报告科主任,同时报告总值班或院长,组织人员抢救.记录不符合或记录不详扣50元. 急诊留观记录书写格式同住院记录,若病史记录不符合或记录不详,出现医疗纠纷扣责任医师50元,涉及医疗纠纷赔款的负担赔偿款的20 %.对抢救病人时不负责任的人员报院部查实后严肃处理,扣奖金1-3个月. 4、住院病案: (1)入院记录:必须在患者入院后24小时内完成.周六下午入院的病人不能及时打印病历的则在周一上午完成.逾期的每延迟一天扣10元.病史的采集和体格检查必须认真完成.如由于医师的不认真造成重要病史、体征遗漏的,每项扣20元. (2)首次病程记录:必须在患者入院后8小时内完成.如不能及时打印则手写完成.逾期的每延迟一天扣10元. (3)手术记录:必须在患者术后24小时内完成.由主刀或者第一助手书写及签名.第一助手书写的必须有主刀签名.逾期未完成的每延迟一天扣20元. (4)术后病程记录:手术后及时书写.内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等.逾期的每延迟一天扣10元. (5)日常病程记录:书写日常病程记录是应首先标明记录日期,另起一行记录具体内容.入院后三天,手术后三天均要求每天记录,未完成每缺一次扣5元.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应具体到分钟.对病重患者至少2天记录1次.对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录1次.手术后应连续三天书写病程记录.逾期的每延迟一天扣5元.记录内容主要包括:1)、病情的变化.2)、诊疗操作等情况,重要医嘱(尤其是抗生素)更改原由.3)、有关病史的补充资料.4)、家属及有关人员的反映和要求等.上述的各项如果发现有未记录的,每缺1项扣5-50元. (6)上级医师查房记录:主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成.科主任或具有副主任以上资格的医师查房记录至少每周1次.每延迟一天或缺一次的扣5元. (7)阶段小结:住院时间较长的患者必须每月作1次总结.内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等.延迟5天以上的以缺处理.每缺一次扣10元. (8)抢救记录:对病情危重的患者采取了抢救措施的必须书写抢救记录.内容包括病情变化的情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等.记录抢救时间应具体到分钟.抢救记录原则上要求一边抢救,一边有专人负责记录.如人员不够未能及时书写病历的,有关医务人员必须在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明.在规定时间内未能及时完成的扣50元. (9)交(接)班记录:指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录.交班记录应当在交班前有交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成.如未交接班扣经治医师各20元. (10)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录.内容包括申请会诊记录和会诊意见记录.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等.会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等.缺会诊记录扣10元. (11)疑难病例讨论记录及三、四类手术讨论记录:由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录.内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等.缺一次扣5元. (12)手术知情同意书:必须于手术前完成,且必须有患者或者患者授权人签字.非患者授权的亲属签字无效,以未签字论处.未完成的扣50元. (13)入院谈话及术后谈话:必须在患者入院后(术后)24小时内完成,且必须有患方的签字.未完成的每延迟一天扣20元. (14)其它谈话:非手术病人入院72小时内或其它特殊情况下必须及时完成诊疗知情同意谈话并有患方签字.未完成的扣50元. (15)告知书及患者授权书:必须在患者入院后24小时内完成.未完成的每延迟一天扣10元. (16)特殊检查(治疗)知情同意书:是指在实施特殊检查(治疗)前,经治医师向患者告知特殊检查(治疗)的相关情况,并由患者签署同意检查(治疗)医学文书.内容包括特殊检查(治疗)项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等.未经患者签字而进行特殊检查(治疗)的扣50元.特殊检查(治疗):是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动:1)、有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗;2)、由于患者体质特殊或者病情危笃,可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗;3)、临床试验性检查和治疗;4)、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗. (17)二十四小时入出院记录:患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入、出院记录.内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等.对已书写了入院记录等的病历,应按出院记录格式、要求书写,继接在入院记录或病程记录(含首次病程录等)后.二十四小时入出院记录应于患者出院后24小时内完成.逾期的每延迟一天扣5元. (18)二十四小时内入院死亡记录:患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录.内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等.二十四小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成.逾期的每延迟一天扣5元. (19)出院记录:指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成.内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等.逾期的每延迟一天扣5元. (20)死亡记录:指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成.内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等.记录死亡时间应当具体到分钟.逾期未完成的每延迟一天扣5元. (21)手术审批:手术前必须具有科主任或上级医师填写的审批意见.未经审批开展手术的每例扣50元. (22)辅助检查:1)、大小便常规:3天内(特殊情况下可以延长至5天)必须有大小便常规结果报告.逾期未完成的扣5元.2)、动态心电图:60岁以上手术患者、普通心电图检查异常的患者和三类以上手术患者必须做动态心电图.未做扣5元.3)、各种申请单必须把项目填写完整,字迹清楚,明确检查部位、检查物和目的.对不规范的申请单每张扣5元.4)、严禁伪造各种报告结果,每发现1例扣50元. (23)病历首页:在患者入院后3天内必须填写身份证号,逾期未填写的扣5元.如有特殊情况,经查证属实的可免予处罚;属捏造的加倍处罚.严禁伪造身份证号,每发现1例扣50元. (24)病历的修改:1)、严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹.每发现一处扣50元.2)、修改时,在修改处划双横线,必须注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨.未按规范操作的每处扣5元.3)、医嘱不得涂改.需要取消时,必须使用红色墨水标注"取消"字样并签名.未按规范操作的每处扣5元. (25)坚决杜绝假冒上级医师及患方签字,假冒签字(手印)的每查实1例扣50元. (26)实习医师、试用期医师书写的病历,应当经过本院合法执业医师的审阅、修改并签名.实习医师不能开具医嘱;试用期医师所开医嘱必须有合法执业医师签名方有效.未按规范操作的每处扣5元. (27)病人出院后二天内完成病历首页,由科主任、护士长检查病历质量,完成病历装订,于下周四送病案室存档,出院病历应按规定时限上交,每份病历每延迟一天扣5元,出院记录应详细,未写明重要的术中情况、药品器材使用、随访要求及注意事项等的,每项扣10元. (28)字迹清楚.医教科组织人员检查,3人均不能阅读此病历的,必须重新书写并每本扣10元,如因字迹潦草引发纠纷赔款的金额由经管医师全额负担. (29)医教科组织质控人员检查病案质量,对病案书写不符合规范要求者90分以下每份扣50元(与1~29项规定可重复计算),并退回重写,在二天内完成,送交质控人员复查评分、归档后发现未修改,修改未达到要求的每份扣100元,若延迟上交一天扣5元,甲级病案率每人应为100%,每下降5%扣100元. (30)口头医嘱:只能在抢救时执行,其他时间开口头医嘱的护士应拒绝,如予以执行的扣医师和护士各50元.护理人员禁止书写医嘱,如发现以执行口头医嘱论处.如未按规定办理由此出现的纠纷和事故由当事者自负. 5、医疗安全: (1)入院时各种辅助检查应向病员交待清楚,未交待出现纠纷,病人拒付费用由经管医生负担. (2)各类操作前谈话项目应齐全,病情及治疗方案、危险性、后遗症、并发症等交待清楚,缺项按不合格计,每次扣20元. (3)病程记录、手术记录等应详细记载,特别是重要的体征、术中探查情况、治疗方法及抗菌素调整、会诊结果记录、辅助检查结果分析等,无记载或记载不明确者,每次扣50元. (4)辅助检查发生阳性未及时复查的每次扣20元. (5)有创操作前应向患者或家属讲明适应症、风险、预防及治疗措施,并有同意操作签名,未讲明或无签名的扣50元. (6)70岁以上手术病人必须进行术前讨论、审批,且必须有医教科主任、内科把关医师、科主任参加.经讨论、审批通过后方可行手术治疗.未经讨论、审批即行手术的,扣主管医生及科室各100元. (7)重危病人应床边及书面交班,值班医生不能脱岗,原则上不参加手术,如特殊情况应安排其它医师值班,未落实的发现一次扣经管医生30元,扣科主任10元. (8)病历中初诊、术中、术后、复查等有X光报告单的应齐全(病人丢失例外),如无报告单扣5元. (9)重大手术、污染毁损大的手术未拍照留底的每次扣主刀医生20元. (10)术中未拍片或拍片后不良情况未及时发现处理,缺乏术中会诊、病情处理不当勉强下台,扣经管医生50元,责任科主任100元. (11)无菌手术出现感染扣经管医师50元,主刀医师50元. (12)抗菌素使用合理,若使用抗菌素不合理发现一次扣20元;药品使用不合理发现一次扣20元. (13)细菌培养后药敏试验已报告,未及时调整用药者扣50元,开放性伤及外来转入的病人伤口未及时做细菌培养发现一次扣50元. (14)术后镇痛泵使用应根据病人要求,向病人详细讲明镇痛泵可能引起的毒付作用及处理方法,经家属或病人同意签字方可使用,否则扣麻醉医师50元. (15)合理使用麻醉药品,发现开超剂量处方,每张处方扣医生20元,扣药剂人员10元. (16)查房时未带病历及查看病历,发现一次扣科主任100元,扣经管医师50元,对上级医师正确医嘱未明确执行,每次扣50元. (17)有关科室病历保管不严,出现遗失或被病人擅自复印,扣科室200元. (18)各科室必须严格执行首诊负责制,严禁推诿病人,要认真诊治疾病,如需要会诊的病人,应由首诊医生陪同前往,没有做到的,发现一次扣当事医生50~100元.涉及纠纷赔偿的责任人承担20%赔偿款. (19)对病人提出的问题未及时耐心说明,或粗糙答复造成病人不满,有上访行为者,视情节轻重扣经管医师20—50元. (20)麻醉医生应认真做好术前会诊,确定麻醉方式,做好病员的思想工作,解释麻醉中及麻醉后的种种意外及并发症、防范措施,并有记录,未做到的发现一例扣20元. (21)麻醉医生在麻醉期间要坚守岗位,密切观察,认真记录,如擅离岗位扣30元. (22)麻醉医生应认真检查麻醉药品、器械是否完备,严格执行操作常规和查对制度,未做到的扣100元. (23)全麻年老病人术后,麻醉医生应亲自送手术病人到病床,并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项,未做到的每例扣20元.麻醉后应进行术后随访,未随访的发现一例扣20元. (24)ICU监护医生,麻醉科会诊医师的医嘱签名应由当事医师签名,未签名扣当事医师5元. (25)药剂科库存药品做到无伪劣品、无过期、失效、霉变现象,发现一次扣100元并赔偿损失部分;对麻醉药品、医疗用毒性药品和精神药品,应定期清点,专管,加锁专柜,未达到标准扣50元. (26)各科室应实事求是填写差错月报表,差错不报、漏报,扣科主任每次20元,重危疑难病人的报表,应按时上报,每日应按时上交,漏报每日扣科室5元. (27)各科室应每月组织一次业务学习,填写业务学习记录并上报医教科,未组织学习扣科主任每次30元,未通知医教科以未组织学习论处,业务学习记录未上报医教科,每次扣5元. 6、申请、报告单管理: (1)各科申请单必须把项目填写完全、字迹清楚,明确检查部位、检查物和目的.各检查科室按要求及时进行检查,对未按要求检查扣有关责任人5元,对申请单填写不规范的及时登记,每月一次报医教科,并退回重写,不规范申请单每张扣开单人5元,如医教科查实不规范申请单,而检查科室未登记,每张扣检查科室和开单人各5元. (2)各种报告单填写要求准确详细,符合规范要求,及时送交有关科室,住院病人送交护士站,由护士负责核对粘贴,若报告单遗失,追查责任人每张扣罚20元,发现医嘱与申请单不符的扣责任人10元. (3)输血病人必须根据病情指征,按照用血管理规范执行,填写清楚姓名、性别、年龄、床号、住院号等,申请单、输血谈话、用血量、检查单等要相符合,发现偏差一项扣10元,检验科要把好临床用血关. (4)各种检验物品如血样由护士负责采取,试管必须粘贴检验单编号,无粘贴编号,检验科不予检验,并扣责任护士5元. (5)对各种检查出现明显错误,可以要求重新检查、检验,该费用由检查医师负责,每出现错误一次扣罚有关人员50元.如出现输血错误按医疗事故处理. 7、放射拍片管理: (1)放射科对拍片申请单填写要严格把关,放射科要检查是否收费,对每张X光片要有登记,按照申请单要求及时拍片,详细填写报告单,未按规范填写每张扣5元,X光片装入片袋,按规定期限妥善保管,检查X光片发现遗失扣责任人每张20元.发现漏报每例扣30元.拍片部位不准确每例扣10元. (2)门诊医生需要阅片,凭借片单借取X光片,阅片后当天归还放射科存档,未归还每张扣5元.若病人要求转换医生诊治,由接诊医生填写借片单后,才能领取X光片,若X光片遗失扣罚有关医生每张20元. (3)若病人需要住院,须由住院医生填写借片单,未填写扣5元,由放射科收回门诊医生X光片后交住院医生,出现借片差错,找不到X光片扣当事人20元.住院病人X光片,允许由住院医师保存到病人出院第二天,把所有的片子,当面清点张数,归还放射科存档;未及时归还放射科,发现一次扣20元;若有遗失,扣罚责任医生每张20元;若因此引起纠纷,医院失去举证依据而败诉,责任人赔偿纠纷赔偿款50 %经济损失. (4)住院病人需要拍片,先填写拍片会诊单,并注明术中、术后或床头拍片,放射科应按急事急办的原则,首先安排术中、术后拍片,再安排床头拍片,术中、术后拍片后,应写报告单,附上X光片送手术室,术中拍片未写报告单每张扣10元,由手术室护士粘贴报告单.床头片X光报告单在第二天10点前送交病区护士站,由护士负责粘贴在病历上.对术中、术后发生特殊情况需要拍片,可委托手术室护士简单填写会诊单. (5)凡是病人要求X光片外借,需经医生同意,经医教科批准,到放射科办理借片手续,擅自外借X光片扣当事责任人20元.涉及纠纷,责任人赔偿纠纷赔偿款50%. (6)医务人员必须严格执行X光片保管、借片制度,若无借片单,未经放射科同意不得私自拿走X光片,若被发现扣罚20元.经医教科检查发现放射科遗失X光片扣罚每张20元,放射科发现医生遗失片子,报告医教科,扣罚责任人每张20元. 8、社保、农保、商业保险患者医疗费用管理: (1)公费社保、农保、商业保险患者医疗费用必须按社保局有关规定执行. (2)医疗费用的发票应与病历医嘱上计算的费用相符,若不符合扣罚责任人不相符合项金额的100%. (3)化验和各种检查在病历上有指征和医嘱并有报告单,如有报告单无医嘱扣责任人该项化验检查费用的100%; (4)非公费、社保规定用药范围的用药,病人自费要签名.无自费签名不能超范围用药,一经查实扣责任医师该项药费的100%,住院处应加盖社保印章,否则扣住院处责任人该项药费的100%. (5)换药应按规定标准收费,换药应有医嘱并写明每日次数,如无医嘱有换药清单扣医生该项费用的100%. (6)针推收费清单天数必须与病历医嘱相符,如不相符扣医生该项费用的100%. (7)严格执行市基本医疗保险用药的规定,对参保人员就医时,门诊配药、出院带药,应按以下规定掌握用量,急性病不超过三天量,慢性病不超过七天量,离休老干部可适当放宽到15天量;住院患者出院需带药品的,针剂不得带出,若有违规超量药费由经管医师自负. (8)对乙类目录用药范围,5%自费部分须与病人交谈清楚,若病人不同意用药,而医生使用了,其自费部分由医生负责. (9)社保规定的限止使用类药物,未按规定使用的药物费用由责任医生承担. 五、院感质量方面: 1、消毒隔离 (1)未按照《操作规程》和有关《院感规定》执行,造成差错被查实一次扣50元. (2)院感病例或传染病未上报,发现一例扣当事人50元.迟报一天扣10元. (3)外科手术前未严格执行手消毒者发现一次罚200元,经采样细菌培养超标者扣当事人20元. (4)为病人换药应穿戴整洁的工作衣、帽和口罩,操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行未按规定操作,发现一次扣罚20元. (5)无菌包应在有效期限内使用,未使用完的无菌物品应注明打开日期、时间及打开者签名,发现过期包每只扣罚10元,使用过期包每次扣50元,其他不符合每项扣10元. (6)各科室对医院室内空气、物体表面按I、II、III、IV类环境进行消毒,未按规定消毒或监测不符合I、II、III、IV类环境室内空气、物体表面标准,每次扣30元. 2、一次性医疗用品使用和终末处理 (1)医院采购的一次性医疗用品,必须索取有效《医疗器械生产许可证》、《医疗产品注册证》、《卫生许可证》等复印件,每缺一项扣采购部门50元. (2)每次购置,采购部门必须进行质量验收,订货合同、发货地点及贷款汇寄帐号应与生产/经营企业相一致,并查验每箱(包)产品的检验合格证,生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期,进口产品要有中文标识,不符合每项扣责任人30元. (3)保管部门建立登记帐册,记录每次订货与到货时间、生产厂家等规定内容,每少记录一次扣责任人20元,严格实行"一对一"的发放制度,违者发现一次扣责任人30元. (4)一次性医疗用品使用后必须进行消毒、毁形,由护理员统一放至指定地点,再由卫生局指定单位统一回收;用后未消毒、毁形及未指定回收每次扣10元;私自出售,发现一次扣当事人500元. 3、消毒液的正确使用 (1)医护人员必须掌握使用方法、范围、注意事项和更换时间等,现场提问或操作不符合要求扣5元;发现使用中的消毒液未达到规定浓度或更换不及时每次扣10元. (2)医院自配消毒药剂,应严格按照无菌技术操作规程和所需浓度准确配制,并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等,发现不符合要求每项扣20元. 4、重点科室的医院感染管理 (1)手术室:手术器具及物品必须一用一灭菌,麻醉用器具定期清洁、消毒,接触病人的用品应一用一消毒,严格遵守一次性医疗用品的管理规定,未按规范每项扣50元. (2)消毒供应室:灭菌合格物品应有明显的灭菌标记和日期,专室专柜存放,过期物品一律不可发放使用.各种物品车有"洁"、"污"标记,用后必须用消毒液擦拭,各种包布要一用一洗一更换,无"洁"、"污"标记,发现一次扣10元;用后未消毒扣10元,其它每项扣20元. (3)病房:患者安置应感染病人与非感染病人分开,同类感染病人相对集中,特殊感染病人应单独安置,未按上述原则安置的发生交叉感染每例扣100元. (4)ICU:工作人员进入ICU要穿专用工作服及换鞋、戴帽子、口罩,患传染病疾病者不得进入,发现一次违规者扣50元.严格执行《探视制度》,限制探视人数,探视者应按要求更衣、换鞋等,否则扣ICU主班护士50元. 六、护理质量方面: 1、查对制度: (1)备用药品标签不清、变质、过期,每针按实价扣除. (2)抢救药品、麻醉药品未交接班,每次扣10元. (3)急救药品、抢救器械未处于备用状态,扣科室总奖金100元. (4)检查单遗失每张扣10元. (5)标本送检不及时扣20元,采样错误或漏采样扣20元. (6)平时检查中发现其它缺点的,每项扣5元. 2、病历书写方面: 护理病历按要求书写,记录客观、真实、准确、及时、完整,字迹要清楚端正,语句通顺,标点正确. (1)记录不及时每天扣5元. (2)记录与病情不符,未客观反映主症扣10元,伪造病历经查处扣50元. (3)眉栏缺项、字迹不清,医嘱执行后未签名每处扣5元. (4)皮试结果未记录扣10元,未双签名扣5元. (5)严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹.每发现一处扣50元. 3、护理缺陷控制: (1)错药、打错药,未造成后果扣当事人50元,如造成后果或严重后果则另行处理. (2)验标本造成后果的,按情节轻重处理. (3)发生护理并发症(褥疮、烫伤、坠床等)扣科室200元. (4)发生护理缺陷,科室隐瞒不报扣科室100元. 七、赔(补)偿费用方面: 处理医疗纠纷、差错及医疗事故涉及到赔偿,按以下比例分担赔偿:5000元以内赔款由科室全额承担;5000—10000元赔款由科室承担50%;10000—20000元赔款由科室承担20%;20000元以上赔款由科室承担10%.5000元作为赔偿基数. 个人赔偿在以上比例金额的基础上按下列比例赔偿: 1、未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的,出现纠纷涉及赔偿的由主管医师负担赔偿额的20%. 2、开放性外伤的住院病人,伤口未及时做细菌培养,造成纠纷并涉及赔偿的由经治医师负担赔偿款的20%.重大手术、污染毁损伤的手术未拍照留底,失去举证依据,涉及赔偿的扣主刀医师20%赔偿款. 3、对上级医师会诊医嘱未及时正确执行,因之导致的医疗纠纷涉及赔偿的由当事 科室及个人全额负担. 4、有关科室病历保管不严,出现遗失或被病人复印,涉及纠纷使院部失去举证依据而败诉的,当事科室负担赔偿额的20%(医护各负担10%). 5、术中拍片后发现不良情况未及时处理,缺乏术中会诊及病情处理不当勉强下台,导致纠纷出现,涉及赔偿的扣手术主刀医生30%. 6、违反操作常规,出现纠纷按《医疗事故处理条例》处理,赔款金额由当事科室负担100%,发生脱岗而出现纠纷,涉及赔偿的扣当班医生赔偿费用的100%以上. 7、实习生、进修生和新分配未定级的医生在无带教老师的带教下擅自独立操作,造成纠纷、涉及赔偿的由当事科室负担20%,带教老师负担10%赔偿额. 8、特殊检查治疗前,未向病员解释其适应症、风险、预防及治疗措施及无病员签名,涉及纠纷赔偿的由经管医师负担20%. 9、麻醉医生术中擅自离岗出现医疗纠纷涉及赔偿的,个人负担100%. 10、病史采集及体格检查不认真,涉及民事官司而导致败诉的,赔款由经管医生负担20%. 11、各种检查报告单出现错误,造成纠纷涉及赔偿的,由当事科室负担20%,报告医生20%,审批医生10%. 12、发错药造成纠纷涉及赔偿的,当班人员负担20%. 13、医务人员在执业过程中,责任心不强,经医学会医疗事故鉴定委员会鉴定或经法院判决违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故,除医院规定赔偿外,刑事责任按《执业医师法》、《执业护士法》、《医疗事故处理条例》追究.其他赔偿额度个人以今年年薪为限. 14、涉及鉴定,院内协商解决的赔偿纠纷,经院医疗技术鉴定委员会认定,按上述规定赔偿,个人额度以当年年薪为限. 15、赔偿额度在5000-8000元内,个人按规定比例扣除,8001-50000元内院医疗技术鉴定委员会根据实际情况讨论,在限额内扣罚,报院长批准. 16、在日常医疗工作中,发生的纠纷涉及科内协调不当,扣科室当月奖金的20%,如属科主任管理不当,扣当月科主任奖金的20%,属院部职能科室或院部领导管理失职扣当月奖金限额款的20%. 17、特殊专科病人,未在专科治疗,未请上级医生会诊,导致纠纷,引起赔偿的扣当事科室全额纠纷款,科主任扣30%,经管医生70%. 18、伴内科疾病病人应及时请内科会诊,未会诊的出现内科危象引发纠纷,由当事科室全部负责. 员工招聘录用规定 一、原则 1、本院员工招聘面向社会,以公开、公平、择优为原则.符合本院各工作岗位招聘条件,经相应考核合格的人员,按规定办理招聘手续,享受相应的待遇. 2、本院实行全员聘用制,专业技术人员签订聘用合同,一般工作人员,正式工签订劳动合同;临时工签订临时用工劳动合同. 3、本院各部门或科室必须报批人员编制,招聘人员应控制在编制数内. 二、专业技术人员的招出聘条件 1、取得国家承认学历的正规录取的中专、大专、本科生、研究生、博士生. 2、具有中级以上专业技术职务资格的业务骨干. 3、未取得中级以上专业技术任职资格;但确有真才实学和科研成果的中青年知识分子和业务骨干. 4、本院工作急需、专业对口的可放宽到中专以上学历. 三、人才引进条件 1、具有硕士以上学位的人员; 2、具有高级技术职称的人员; 3、具有学科带头人基本条件和资格的人员; 4、承担省以上科研课题负责人职务的人员; 5、专业技术水平在市级以上领先的人员; 四、员工反聘制度 1、离退高知返聘 (1)固定性返聘:凡能坚持半日班以上者实行固定返聘 门诊:固定性返聘以门诊工作为主,每周安排1~2次专家门诊,其余安排普通门诊和专科门诊以及住院会诊. 临床:个别临床科室确属工作需要经医教科提出,报院部批准可安排固定性返聘,其中每周安排1~2次专家门诊,其余安排临床工作. 固定性返聘每年签订一次合同,经本人申请和科室同意,医教科确认,办公室汇总,报院长审批后签订返聘合同,发放返聘费,已发固定性返聘费者,会诊、查房等不再支付劳务费. (2)临时性返聘:不能坚持半日班者实行临时性返聘 主任专家门诊:由医教科安排,每周安排1~2次,提成酌情确定. 会诊、查房、授课等由医教科等职能科室临时聘任,进行登记,并按照规定给予劳务费,临时性返聘不再另付返聘费. 2、其他退休人员返聘 (1)少数科室确因工作需要,经本人申请、科室同意,由职能科室审核,报院长批准后方可进行返聘. (2)一般为全日返聘,由医教科主管. (3)返聘费:医护技术人员适量发返聘费,奖金按所在科室发放,工人返聘实行工资补差,奖金按所在科室发放或按岗位工资发放,而不另发奖金. 五、临时招聘:医院的职能部门因工作需要或人员的临时变动,需补发人员时,应填写《用工申请表》提出申请,由人力资源部负责人审核. 六、招聘要求: 1、医院要求对所有新进的员工都要进行身体健康检查,体检合格者方能录用,具体安排由医院行政人事部组织进行,第一次体检的费用个人自理. 2、新员工报到应向行政人事部提供下列资料: ①被录用者本人填写的《员工履历表》; ②原服务单位出具的《劳动合同解除证明书》或者被录用者的失业证明; ③身份证、毕业证及其它相关职称、资格证书的原件及复印件; ④近期内的正面半身免冠一寸照2张,五寸照1张; ⑤医院指定的其它资料. 七、入职、培训: 行政人事部负责给新员工发放工作证,负责组织、落实对员工进行入职前的各项培训,如介绍医院概要、发展方向、经营理念、规章制度、医院文化、操作规程和质量规范等内容,并回答新员工的疑问; 八、新进员工的试用期为3个月,试用人员通过试用期考核合格后方可转为医院正式员工,享受各种福利待遇. 九、新员工试用期如有下列不良行为的,用人科室应立即报行政人事部,经调查、核实后可随时停止试用,予以辞职: 1、无故旷工; 2、破坏团队的安定团结; 3、对病人的服务态度不好经批评教育不改; 4、工作技能与素质不能胜任其工作岗位; 5、故意损坏医院财物; 6、证实个人材料提供虚假; 7、不服从工作分配; 8、其它严重违反医院规章制度或违反《劳动合同》中的约定事项. 十、转正: 新员工试用期结束由员工填写《试用期考核鉴定表》,由所在科室、行政人事部签署转正意见,报院长办公会议审批. 人员聘用流程图: 社会求职人员 求申职书请各部门制度 (年度用人计划) 院办公室 综合供求 汇报行政副院长 签订合同 院办公会议制定 全院用人计划 各部门负责人 面试、考核 在职职工 岗前培训 任职要求 社会求职人员 (已申请者) 各部门上岗 试用 年度培训 计划 季度年度 考核 续聘 辞退 附:岗前教育制度 一、医院要对每年新分到岗的职工实行岗前教育.岗前集中培训的时间不得少于一周. 二、岗前职业教育主要内容: (一)政治思想教育. (二)医疗卫生事业的方针政策教育. (三)医德规范教育. (四)医院工作制度、操作常规、医疗安全措施及各类人员岗位职责. (五)当地医疗卫生工作概括及本院情况. (六)现代医院管理和发展的有关内容. 三、岗前教育要由院方考核,合格者方可上岗. 四、未参加集中教育的新上岗职工,要依照本制度进行自学和考核. 五、岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来.新上岗的医务人员在试用期间内,除进行专业技术培训外,仍须坚持岗位教育培训,并在转正前作出评价. 假期管理及待遇 一、节假日 1、全体公民放假的节日,含元旦一天,春节三天,劳动节三天,国庆节三天(法定假日有变化从其变化). 2、医院员工每月休息将调整为六日. 3、全体公民放假的假日,如适逢星期六、日,应当在工作日补假.因医院工作性质特殊,节假日和假期及待遇由医院按有关规定决定. 二、病假 1、请病假必须持本院出具的病假证明填写请假审批单,三天之内向科室领导请假,报行政人事部备案;三天以上(包括三天)向科室请假,由职能科室审批,行政人事部备案,中层领导应向分管领导请假并审批,报行政人事部备案. 2、本院病假证明由指定医生出具有效,本院未设置的专科或夜间急诊,持本院转院证明(急诊补开证明)到定点医院就诊,定点医院为舟山市人民医院、舟山市妇幼保健院(仅限妇产科专业),以上医院出具病假证明有效. 3、伪造病假材料,弄虚作假,一经查实,其休息期间,均作旷工处理. 4、病假十天(包括十天),按日扣除奖金,超过十天,取消当月奖金;病假一个月内(包括一个月),每天扣日工资额的20%(日工资按每月25个工作日计算),但每月扣减幅度不超过本人工资总额的20%,上述内容,不跨月计算.病假超过一个月,发给基本生活费660元/月,病假超过六个月,由行政人事部提交院务会讨论审批. 三、事假 1、因私事必须本人处理,可请事假,但须填写请假审批单,如有积休应先使用积休. 2、事假一天内由科室领导审批;三天内由职能部门领导审批;三天以上半月内由分管院长审批;半月以上由院长审批. 3、事假按日扣除工资和奖金,超过五天(不包括五天),取消当月奖金,不跨月计算. 四、婚假 凡符合计划生育规定,可享受: 1、员工结婚可请婚假三天,男方年满25周岁或女方年满23周岁的,可享受晚婚假15天,应填写请假审批单. 2、婚假须在领取结婚证书一年内连续使用. 3、再婚的可享受法定婚假,不能享受晚婚假. 4、在探亲假期间结婚,不另给假期. 5、婚假期间按实扣除奖金. 五、探亲假 1、在本院工作满一年以上的正式职工,与父母或配偶分居两地者,不能在公休假日团聚的可享受探亲假. 2、探亲假期: ①未婚职工探望父母,每年一次,假期20天(不含路程). ②已婚职工探望父母,每四年一次,假期20天(不含路程). ③探亲假期包含正常休息日及法定假日,路程假按实际情况另加. ④探亲假原则上不能分开使用,确因工作需要,经所在科室同意,职能科室批准,可以分二期回家探亲,但探亲路费,只能报销一次(路程假只加一次),跨年度作废. ⑤探亲假路费报销,省内按实报销,但交通工具必须是经济档,省外路费按500元/次报销. ⑥有下列情形之一者,不再享受当年探亲假. a、职工当年结婚; b、当年离婚或丧偶的; c、进修一年的; d、脱产在大中专院校读书的; e、学徒、见习期或见习期满转为正式职工后,上半年转正的,当年享受探亲,下半年转正的,下年度享受探亲. 3、探亲假期间扣除奖金. 六、丧假 1、员工的直系亲属(父母、配偶、子女、养父母)及岳父母、公婆死亡可请丧假3天. 2、祖父母、外祖父母死亡给予丧假1天. 3、职工如去外地料理丧事,可根据路程远近给适当路程假. 4、丧假期间扣除奖金,交通费自理. 七、产假及计划生育假 对符合计划生育规定安排生育的女职工,其产假按下列情况分别规定: 1、妊娠七个月以上,可不安排上夜班,若体力不支,经本人申请,各级领导审批,可请假休息,其工资待遇按病假执行. 2、平产给予产假九十天(包括产前休息十五天),剖腹产或双胞胎增加十五天,难产增加七天. 3、妊娠三个月内自然(人工)流产的,给予产假20天;三个月以上七个月以下自然流产或人工引产的,给予产假50天;七个月以上早产的给予产假3个月. 4、未实行避孕措施,致使怀孕引产的,假期按病假处理,对婚外孕者,施行人流术后,休息时间按病假处理. 5、取环假1天,放环假3天. 6、以上产假发全额工资,不发奖金,产假期间的休息日及法定假日,均计为产假时间. 7、产后上班给予授乳假为三个月,每天授乳时间为1小时. 八、工伤假 发生轻微工伤事故,科领导应在二天以内写出工伤事故报告,报行政人事部.重大工伤事故由行政人事部报院领导审定后,按照国家工伤管理有关规定进行上报处理,工伤费用由工伤保险基金列支. 九、放射保健假 每年给假一次,假期30天,根据工作情况可分次使用,但不能跨年度,各项待遇照发. 爱国卫生工作制度 一、医院成立爱国卫生领导小组,由一名分管领导担任爱卫会主任,各有关科室的领导为成员形成管理组织网络,在院部的领导下,负责全院的卫生工作. 二、院爱卫会要宣传"除四害,讲卫生"知识,教育群众养成卫生习惯,树立讲卫生光荣、不讲卫生耻辱的良好风尚. 三、各科室都要认真搞好室内、环境和个人卫生,认真执行隔离消毒制度,搞好污水、污物垃圾处理,防止污染和交叉感染. 四、坚持突击与经常相结合,建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度,节假日大搞突击卫生活动.台面卫生要长期保持清洁,随时打扫. 五、根据不同季节开展消灭老鼠、苍蝇、蚊子、蟑螂除四害活动,严格控制和消灭蚊蝇孽生地. 六、严格执行食品卫生法,搞好食堂卫生工作,做到食品卫生"三防"(防尘、防蝇、防腐)、"四隔离"(生与熟、成品与半成品、食品与天然水、食品与药品),个人卫生"四勤"(勤洗澡、理发、剪指甲、换洗衣服).不购买和出售腐败变质食品,严防食物中毒. 七、认真做好环境保护工作,有计划地植草、种树、美化环境,按国家规定,对"三废"(废水、废气、废渣)进行无害化处理. 八、每月由爱卫会牵头抓好卫生检查评比,公布检查结果,并与奖金挂钩. 档案保管制度 一、综合档案室负责全院档案(不含人事档案)的管理工作,有关部门按规定立卷后向综合档案室移交. 二、实行科学管理,档案库房内橱具、设备放置整齐合理.档案排列整齐美观、条理系统,编号规范、查找方便. 三、编号抄目要严肃认真,案卷标题要简明扼要,正确反映卷内内容,由档案室统一书写. 四、凡立卷材料必须纸质优良,规格统一,书写规范,字迹清楚.禁止用铅笔、圆珠笔书写,也不能用复写纸复写.对不符合要求的要返工重制. 五、每年六月份以前必须完成上年度的档案立卷归档任务. 印章使用管理制度 为规范医院印章使用,保障医院各项经济和医疗业务活动正常有序的开展,结合医院管理实际,制定本制度. 一、印章管理范围 本制度涉及管理印章包括:医院党支部及医院公章、财务章、法定代表人名章、指定的业务专用章、部门章、各经办人员名章. 二、印章的保管 1、医院党支部及医院公章、法定代表人名章由行政人事部指定专人负责保管. 2、医院财务章、作为财务印鉴使用的法定代表人名章由医院指定相关人员分别负责保管. 3、指定的业务专用章、部门章由医院各相关部门指定专人负责保管. 4、各经办人员名章由使用人本人负责保管. 三、印章的使用 印章使用遵循谁审批、谁负责的原则,实行审批、登记制度.医院用章第一责任人为院长. 医院党支部、行政上的一般性事务和业务上用印,需说明原因或提供有关文件、资料和内容,经行政人事部审阅同意后方可用印.使用部门或其它印章,须经部门或有关领导批准. 四、建立严格的印章使用登记制度,按谁同意谁负责的原则,对印章使用内容、使用人和同意人(责任人)均应详细登记,以便查阅. 五、凡因使用印章不当或未经同意使用印章,给医院党的建设和行政上造成不良影响或重大经济损失的,应追究当事人、特别是责任人的责任. 第三章 医疗管理制度 医疗质量管理制度 为坚持以人为本的科学发展观,树立"以病人为中心,以质量为核心"的服务理念,不断提高法制意识和管理水平,确保医疗质量和医疗安全,为人民群众提供优质、高效、安全、便捷、经济的医疗服务,特制订本制度. 一、医院成立医疗质量管理委员会.管理委员会由院长、副院长及医教科、护理部主任组成,院长负总责,业务副院长具体负责.门诊部主任、病区主任和各医技科室主任、护士长为科室的医疗质量管理员,也是所属科室的医疗质量责任人,负责科室的医疗质量工作. 二、医教科具体负责对全院治疗、护理文书的质控,对医疗服务质量进行监督;每月进行医疗安全分析,发现问题,及时纠正;要定期向管理委员会报告医疗质量管理情况,提出整改的意见和措施.各科室每月要进行医疗安全分析,对诊疗过程中存在不足与缺陷,应及时纠正,并将情况及时上报到医教科. 三、医院建立院科两级质量管理制度.院部主要负责医疗机构及诊疗科目、技术和医务人员的准入;贯彻执行上级有关医疗质量管理工作的规定,并联系实际制订相关规章制度;积极创造条件,开展优质服务的各项工作等等.相关科室主要负责医疗文书的书写及管理,首诊负责制、岗位责任制的贯彻与执行,医疗安全、疾病控制、院感管理制度落实,以及优质服务工作的展开,不断提高病人满意度等等. 四、医院及各科室要加强对员工的法律法规学习,增强法制观念,树立安全医疗意识,树立良好的职业道德.要加强对医务人员的培训教育,每年要组织低年资医护人员进行三基(基本理论、基本知识、基本技能)、三严(严格要求、严密组织、严谨态度)的学习与考试,加强对在职医务人员的继续教育与管理,不断更新理论知识,提高全院的整体业务技术水平和素质. 五、医院将各科室的医疗质量管理列入综合目标管理的重要内容,对各科室的工作质量实行定期全面检查和不定期的单项检查方法进行考核,并与评选先进和奖金挂钩. 六、医院制订医疗质量管理责任追究制度.在医院的奖惩条例中,对安全医疗工作做得好的实施奖励,对安全医疗中的缺陷实施管理,并追究相应责任,以起到教育和警示作用. 首诊医师负责制 (一)医务人员不得以任何理由拒诊或推诿病人. (二)对明显挂错求诊号的病人(如内科疾病挂了外科号),任何科室接诊医师不准使病人换号,必须做到先接诊并写好病历再请有关科室会诊. (三)如系重危病人挂错号,除先接诊写好病历记录外还需与有关科室联系后送病人去求诊,并口头作好交班. (四)对于特别重危病人求诊无条件做到先接诊抢救后补办各种手续. (五)对于重危病人需作特殊检查要有医务人员护送. (六)对于急诊科重危病人收入病房,必须由医务人员护送入病区,并与病区医师作好交接班工作后才准离开. (七)住院部医师对新入院病人接诊后必须立即安排床位,及时作出处理. (八)对重危病人必须及时汇报上级医师. (九)对入院后发现需转科住院治疗,必须先请会诊、联系妥当交班后再转入有关科室. (十)出诊接来的病人,出诊医师必须带病人进急诊科跟急诊医生进行床边交班. 低年资住院医师12小时留院、考勤制度 (一)根据卫生部的有关规定,医院对新毕业三年内的低年资临床住院医师(士)实行12小时留院制度. (二)各病区、科室必须指定工作负责、业务精的主治医师或高年资住院医师负责带教. (三)要求低年资住院医师(士)每日提前上班,做好查房前的准备工作.对分管床位的病人情况,必须十分了解,及时准确向上级医师报告. (四)低年资住院医师12小时留院指晚上6:30—9:00留在本科室(病区),对分管病人进行夜查房,协助值班医师处理病人,完成病历书写、病程记录,做好交接班工作.结合病例查阅资料,学习专业知识或外语. (五)低年资住院医师12小时留院每月应达到二十四天. (六)低年资住院医师12小时留院由院总值班负责考勤. (七)新参加工作的低年资住院医师在试用期内12小时留院一月未达到二十四天的,发生一次,试用期延长一月;试用期结束后的前三个月内,12小时留院一月未达到二十四天的,发生一次,1/2奖金推迟一月发放;在领取1/2奖金的六个月内,12小时留院一月未达到二十四天的,发生一次,全额奖金推迟一月发放;领取全额奖金始的低年资住院医师12小时留院期内,12小时留院一月未达到二十四天的,每缺一天扣奖金50元;全年考勤累计有三个月以上(含三个月)未达到二十四天的,推迟一年晋薪晋职. (八)低年资住院医师对分管病人情况不了解的,发现一次,扣奖金50元,造成后果的另作处理. (九)本制度自二00七年十一月起实施,原《定海广华医院低年资住院医师二十四小时留院制度》同时作废. 医师值班制度 (一)各临床科室均应有值班医师,值班医师应由住院医师或进修医师担任,由主治医师担任二线值班,由副主任以上医师担任三线值班. (二)各科医师在值班时必须坚守工作岗位、履行职责,全面认真地做好医疗工作,以保证医疗质量.值班者如因有抢救、急会诊等工作确需短暂离开时,应将去向告知值班护士,并在黑板上注明去向.严禁擅自离岗. (三)值班医师要经常巡视病人,对病人的病情变化要重点了解.密切观察重危、手术后等病人的病情,及时给予处理,写好病情记录.做好值班时间内入院病人的处理,并完成首次病程录. (四)值班医师在医疗工作中如遇有护士或病人家属呼叫,应立即起身,诊视病人后进行处理,严禁不诊视病人在床上口述医嘱. (五)值班医师在下班前,对病人应做好急救医疗工作.如因故未能处理完毕时,应认真详细地向接班医师交待清楚. (六)值班医师在第二天下班前,必须在规定查房时间内对自已负责诊治的病人进行查房和必要的处理,办好交接手续后才能下班. (七)B超室、心电图室等科室传唤值班制度,随叫随到. (八)实行24小时值班制,接班医师未到位时,值班医师不得擅自离开岗位. 交接班制度 (一)认真做好交接班工作,接班者未到时,交班者不得离岗. (二)每天集体交接班一次(即早会),全体在班医护人员必须参加.先由交班者按交班簿或病史记录进行口头或书面交班,报告病人流动情况和新入院、危重、手术前后、特殊检查等病人的病情变化.危重病人或有特殊情况的病人,必须进行床边交班(包括当天补液情况).接班后发生的一切问题,原则上应由接班者负责.病区主任或护士长可以在会上对病区工作进行布置或安排. (三)对规定交班的毒、麻、限制药品及医疗器械、贵重仪器等应当面查验交清. (四)在集体交班时间外的交接班中,除一般情况外,对危重病人、当天手术病人应作床头交班,对危重病人应作书面记录交接班,交接双方均应签名,以示负责.值班医师接班后应立即巡视病区病人,重点详细观察危重病人及手术病人. 查房制度(含三级查房制度) 查房是对住院病人进行诊治工作的重要措施,因此,必须严肃、认真、细致,对病人热情关怀,耐心听取病人的主诉和意见,详细检查,检查时操作规范.随时了解病情及病人的思想情况,密切观察病情变化及疗效.通过查房,达到诊断及时、正确、有效. 病区实行正(副)主任医师(或病区主任)、主治医师、住院医师三级查房制.查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例,事前应做好充分准备,以提高查房质量. (一)住院医师对新入院病人,必须在入院后立即对病人进行病史询问、体格检查及书写病史或首次病程录,病历应在24小时内完成,首次病程录应当班完成.急诊、抢救病人值班医师应书写好首次病程录与抢救记录,作出治疗计划,开出医嘱和各项检查申请单. (二)住院医师每天早、晚各进行一次查房.查房时应详细询问病人病情、做好体格检查,查看各项检查报告和记录,决定诊治和处理意见,开出医嘱,向病人或家属解答病情.带领实习医生查房,纠正其所查得的病情、体征和诊治意见,检查和修改其病史记录,在上级医师查房前应做好一切准备.要熟悉所管病人的病情,查房时要详细汇报病情和治疗情况,提出进一步诊治意见和解决办法.对重危抢救病人,要随时观察病情变化并及时处理,必要时请上级医师协助处理. (三)主治医师应每日查房一次,对每一病人每周查房不少于二次,并带领住院医师、进修医师和实习医生一起查房.首先应对危重病人及新入院病人进行查房.并于入院48小时内作出诊断,查房时应听取病人主诉、住院医师汇报和作必要的检查.检查和纠正住院医师的诊断和处理意见,检查下级医师的病史记录并进行修改,决定复杂检查、手术和病人会诊、出院、转科、转院等问题,采取有效的治疗措施,必要时应报请副主任医师或病区主任诊治.要结合查房帮助下级医师提高医学理论、技术和操作水平. (四)主任医师、副主任医师或病区主任每周至少查房2次,查房时应有主治医师或住院医师、进修医师、实习医师或护士长参加.主要解决疑难、危重病人的诊断治疗和护理工作等问题,决定重大手术和特殊治疗.决定院内、外会诊并亲自主持上述会诊.查房时应结合临床病例进行分析,介绍国内外先进的医学理论及诊断、治疗方法,以提高下级医师的业务水平.经常关心和参加危重病人的抢救工作.抽查病史质量,对每份出院病史进行审阅. (五)各级医师对危重、大手术前后及特殊检查后病人,应随时巡视、检查,掌握病情变化及时处理.遇有疑难问题,应立即报告上级医师研究解决. (六)上级医师查房意见,集体查房意见及大会诊意见和小结,住院医师应随时记录在病程录中,并由查房的上级医师修改后签名. (七)查房时应注意保护性医疗制度,对预后不良的病情,或对病人有精神刺激的情况,不可随意告知病人或在病人面前谈论.但对上述病情必须向患者代理人或单位讲解清楚. 病历书写制度 (一)低年资住院医师三年内必须完成180份完整病历的书写.其中甲级病历要求达到90%以上,丙级病历必须重新书写.对上级医师多次修改而影响整洁的病历,应重新抄写,对所写病历应及时做好登记工作. (二)高年资住院医师以上医师与获得处方权的进修医师可以书写住院病历(小病史). (三)病历书写应用蓝黑墨水书写,力求通顺、真实、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁、不得涂改、刮擦、剪贴,应使用医学术语描述疾病的症状与体征,不得以诊断名词作描述. (四)病历一律用中文书写. (五)住院病历书写要求: 1、新入院病员必须书写一份完整病历,具体内容按有关质控规定,逐项逐条书写,最后由书写医师签字. 2、住院病历务必要求在24小时内完成,急诊病人应立即检查书写. 3、完整病历(大病历)由实习医师、进修医师、低年资住院医师负责书写,上级医师须用红笔进行必要的补充修改,并签全名. 4、因同样疾病再次入院的,可书写再次入院病历,并注明第几次. 5、病员入院后必须于24小时内提出诊疗措施,并记载在病程录中. 6、病程记录,应包括病情变化,检查所见,鉴别诊断,上级医师对病情的分析和诊疗意见.化验记录及时,做到危重病人随时记;四类手术后七日内每天记;新病人及一般手术病人术后三天内每天记,I级护理每天记,II级护理2—3天记,III级护理4—5天记.入院72小时内应有谈话记录,由患方及主管医师签字.病程记录由经治医师负责记载.上级医师及时审核、修改和补充,并签名. 7、科内或全院会诊及疑难病例的讨论,应做详细记录.请他科医师会诊,由会诊医师填写记录并签名. 8、手术病人的术前小结、术前讨论、谈话记录、手术记录、术后谈话等,均应详细地记载在病程记录中及相关记录中,并由有关人员签名. 9、内镜、有创治疗操作前应有谈话记录,有患方及操作医师签名. 10、对住院时间较长的病员,应作阶段小结,危重病人每2周一次,一般病人一月一次,阶段小结由经治医师负责记入病程记录中. 11、出院前记好本次病程录,出院录要记录患者出院时情况、出院医嘱及注意事项、复诊时间.经主治或以上医师同意,自动出院患者应有病人或家属签名. 12、凡决定转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的记录,由主治医师审查签字,转院记录最后由科主任审查签字. 13、各种检查报告单应按顺序粘贴,各种病情介绍单、病危通知单应附于病历上. (六)门急诊病历书写要求: 1、要求简明扼要.门诊病历封面内容由挂号处填写. 2、初诊病历应按主诉、现病史、既往史、体检(各种阳性体征和重要的阴性体征)、诊断及处理意见等格式记载于病历上,由医师签全名. 3、与前次不同病种的复诊病员,应按初诊病历的要求书写. 4、每次门诊,均应填写就诊医院、科别及日期,急诊病历时间应具体到分. 5、请求他科会诊,应将会诊目的及本科初步意见在病历上书写清楚. 6、会诊医师应在会诊的病历上书写检查所见,诊断和处理意见,并签全名. 7、门急诊病员需住院检查及治疗时,由门急诊医师填写住院证,并填写相关内容. 8、门急诊检查的各项报告单应粘贴于病历相应位置上. 病历书写质量考核制度 (一)住院病历实行院科两级考核制度 1、科室对归档病历平时除严格要求外,归档前必须要有住院医师、主治医师、科主任三级把关.并设立归档病历质控医师,每月检查本科室现症病历,出院病历各三份,并进行总结登记,医教科每月检查一次,每少自查一份扣0.4分(该分为科室每月绩效工资总额分). 2、院部成立病历质控检查小组,按省卫生厅《病历质量检查评分表》及有关补充规定标准评分,每月从归档病历中抽查,每病区抽查5份,取其平均分作为该病区该月的被检病历的得分,三个月平均分为该病区本季度得分. 3、每季度奖罚一次,得分在96分以上为优秀病历,每份奖书写者100元,得分在90分以下(不包括90分)为不合格病历,每份扣100元. (二)现症病历检查办法 平时由二位主任医师抽查各病区现症病历二份,填写《病历检查反馈表》指出存在问题予以反馈,病区经管医师根据反馈表中指出的问题进行修正,再反馈到医教科,医教科根据双方反馈情况再去检查修正情况.反馈时间为一周,逾期未反馈每迟交一天扣0.05分,每份最多不超过0.5分,反馈表上无科主任签名的每份扣0.1分(该分为科室每月的绩效工资总额分). (三)门(急)诊病历质量检查办法 1、由门(急)诊病历检查组每月抽查各住院病区的住院病人门(急)诊病历. 2、随机抽查付费窗口,输液大厅就诊者手中的病历.每月抽查数不少于100份. 按省卫生厅《门(急)诊病历书写质量评分表》检查.每份病历低于45分为不合格,每份扣书写医师绩效工资20元. 手术管理制度 (一)手术是治疗(探查诊断)的重要措施,必须抓好各个环节,以确保手术安全和质量. (二)手术前对病人必须进行认真细致的检查和讨论,明确诊断,严格掌握手术指征,一般手术在组内进行讨论,由主治医师决定;重大疑难的手术应提请科内(或病区内)讨论(情况特殊可请院外专家会诊). (三)一、二类手术有主治医师审批.三类手术由病区主任审批,四类特类手术及新开展的手术和有可能严重影响患者生命质量的手术,由病区主任、医教科及院领导三级审批. (四)急诊一、二类手术可由值班的住院医师决定并请主治医师审批,如遇疑难危重等情况应及时请示科主任,并向医教科或院总值班汇报.凡需器官摘除者,必须由病人或家属签字认可,并报医教科、院领导审批;如遇特殊情况危及患者生命需急诊手术摘除器官者,而病人家属又不在场,必须报告医教科、总值班、院领导签字认可. (五)择期手术决定后将手术日期、时间、手术者姓名(必须具体写明主刀、第一、二助手姓名)、手术名称等项目填写手术通知单,于手术前一天下午3点前通知手术室,并请麻醉科会诊决定麻醉方式.手术室应作好充分准备,如遇重大疑难复杂手术,对在手术中必须用的特殊器械、精密仪器、预见可能发生意外的抢救器械、药品等,事先与手术室、麻醉科联系,做到安排落实.急诊手术随时填写手术通知单,并尽快送到手术室. (六)手术无论大小,经决定后向家属和单位做好详细解释工作.要细致、耐心地讲明麻醉和手术中、手术后的问题,以及可能发生的意外情况.在征得患者本人或委托人同意手术后,并请其在术前谈话记录单及手术知情同意书上签名,以表示理解谈话内容和手术危险性,同意手术.同时对病人要做好精神安慰,解除思想顾虑. 七十岁以上病人术前管理制度 (一)七十岁以上病人如需手术,由经管医师按各级规定完成各项术前准备工作. (二)科主任安排时间,邀请医教科、内科、麻醉科参加术前讨论会诊,确定手术是如期做、延期做或不做. (三)术前讨论结束后通知病人或家属,由参加讨论人员共同做好病人及家属术前谈话工作. (四)经管医师做好术前讨论记录,要有参加讨论人员签字. (五)七十岁以上病人手术级别属三、四类手术的,术前讨论记录在《定海广华医院三、四类手术术前讨论》单中,讨论结束后请医教科主任签署意见. (六)七十岁以上病人手术级别属一、二类手术的,术前讨论记录在《定海广华医院七十岁以上患者手术术前讨论》单中,讨论结束后请医教科主任签署意见. (七)参加手术的全体人员在整个手术过程中应对病人高度负责.参加手术的洗手护士和辅助护士在病人进手术室时必须核对病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、手术名称、手术部位等.麻醉人员在麻醉前也要进行上述内容的核对,手术医师(主刀和第一助手)对非全麻病人也应进行上述内容的核对.全麻病人,应向手术护士和麻醉人员,询问核对情况.同时认真细致地检查和核对手术部位. (八)手术组人员在手术中须密切配合,助手和洗手护士应在手术者指导下协助手术,麻醉者应随时向手术者报告病人的病情变化,洗手护士应负责清点敷料和器械等数目.特别在关闭胸腹腔及较深的伤口时,更应注意仔细核对.在手术中发生困难或疑问时,应互相讨论,并及时请示上级医师解决. (九)参加手术人员除特殊情况外,必须遵守手术时间,不得迟到,已决定的手术者第一助手,非经科主任同意不得随意调换. (十)在手术中如病人曾发生过意外情况,应先在手术室(或复苏室)内严密观察,等病情平稳后再送入病区.并由手术者和麻醉人员陪同送回病房,向值班医师和护士交班,讲明注意事项. (十一)手术后手术者或第一助手应及时开出手术后医嘱,并在24小时内把手术情况详细记载在手术记录簿及病史的手术记录上. (十二)安排手术时,必须严格掌握按手术者的技术水平安排手术种类.若低年资住院医师或进修、实习医生担任主刀时,必须由上级医师在旁边负责指导. (十三)参加手术人员,必须严格遵守手术室消毒隔离制度严格执行无菌操作. (十四)手术切除的标本应100%送病理科检查,手术中须作冰冻切片者,应提前一天与病理科联系.手术后,医师必须填写病理切片申请单,手术室护士将标本与申请单核对后送病理科. 手术前后谈话制度 (一)术前术后与病人或家属谈话,是沟通医患之间相互了解、互相信任,风险共担的必要措施. (二)术前经治医师应向病人及家属详细介绍病人的病情、诊断、告之术前准备情况,术中及术后可能发生的各种情况,阐明拟施手术方式,手术可能涉及范围,麻醉方式,手术和麻醉中可能发生的并发症及意外情况. (三)术后谈话在术后24小时内完成,内容包括手术的过程所见、术后的治疗措施和注意事项. (四)谈话医师不得故意夸大或淡化病情,不得使用恐吓性语言. (五)经病人本人或家属同意签名后方能进行手术. (六)谈话记录必须有医患双方签字. 会诊制度 疑难危重病人诊断、治疗上有困难时或涉及其他专业问题时,应及时组织会诊.会诊是集思广益,发扬学术民主,共同解决病人诊治问题的重要措施,因此,会诊必须做到共同讨论,会诊者应以积极认真负责的态度参加会诊讨论. (一)科内会诊 本病区或本科会诊由住院医师提出,经主治医师或主任医师(科主任)同意,召集本病区或本科的医护人员参加(亦可结合疑难病例讨论会进行). (二)科间会诊 1、住院病人由住院医师提出,经主治医师或主任医师(科主任)同意填写会诊单,会诊单上应写明病情及会诊目的和要求,由主治医师签字.应邀科室要在24小时内派主治医师或专科医师前往会诊,申请会诊科室应有医师接待会诊医师,以便共同讨论.会诊医师应将会诊意见记录在会诊单上,经管医师应将会诊情况及时记录在病程录中. 2、门诊病人需他科会诊者,门诊医师可直接将会诊要求、目的写在门诊病历上,由病人直接前往所请科室门诊会诊,会诊医师应将详细检查情况和处理意见记录在门诊病历上,以便申请医师参考. 3、住院病人需作急诊会诊者,可直接用电话联系或写急诊会诊单,注明时间.应邀科室值班医师随即前去会诊,急诊室病人急会诊时,凡无单独急诊值班医师的科室,可用电话联系邀请病房值班医师,应邀医师应及时到达会诊地点(随叫随到). 4、留观病人会诊原则上按住院病人会诊处理,急、危重病人按急会诊处理. (三)全院会诊 由科主任提出向院领导或医教科汇报,申请科室要写出会诊单,除写明病情、会诊目的和要求外,并在会诊单右角上写明"全院会诊"字样,由医教科组织,应邀科室应由主任或高年资主治医师参加,必要时请院领导参加,会诊由申请科主任主持,指定专人记录,会诊结束时主持人应进行总结. (四)院外会诊 凡本院无法解决的疑难危重病人或由于本院缺科不能解决诊治问题时,可由科主任提出,由住院医师或主治医师填写会诊单,由科主任签字后报送医教科,由医教科联系解决.外会诊由科主任或医教科主持,指定专人记录. 院外急会诊由申请科主任提出,与医教科(夜间找院总值班)联系,可不写会诊单,但应将病情、会诊目的与要求告诉联系人,以便与被邀请单位联系. 院外会诊由医教科联系,决定日期、时间后,医教科应通知邀请科室进行准备. (五)院外邀请我院会诊 必须先与医教科联系并同意,再由医教科与有关科室联系安排,本院各级医师未经院、科同意,不得私自接受外院会诊(包括手术),否则属非法,并承担一切后果.各科在安排外出会诊任务时,应考虑被派医师的业务技术水平,以保证会诊质量. 危重病人抢救制度 (一)危重病人抢救必须发扬"救死扶伤,实行革命的人道主义",全力以赴,统一指挥,明确分工,紧密配合,严密观察,详细记录,在困难时应发挥集体智慧,并迅速果断处理,抢救结束后认真总结经验教训. (二)全院性抢救由院领导主持,医教科组织实施.科内抢救由科主任或主治医师主持并组织实施.主持抢救的科室或病区应向医教科填报危重抢救病人报告单. (三)抢救工作要全力以赴,各科室(包括麻醉、药剂、检验等医技科室及后勤各部门)在技术上、人力上和物质上要给予充分的支援和保证.参加抢救的工作人员必须坚守岗位,严肃认真,做到迅速、及时、准确,严格执行交接班制度. (四)对复合伤或多种疾病病人的抢救,要坚持先危后重,先重后轻的原则,先由威胁生命的主伤或主病接诊抢救.对其他科的伤或病,由主治科负责邀请有关科参加抢救,严格执行首诊负责制. (五)各科室、病区和急诊室必须常备各种抢救药品和器械,指定专人保管,保持固定位置,定期检查,及时更新,确保抢救物品齐备完好. (六)平时要加强对医护人员的抢救基本技能的训练.各科均须有本科的抢救技术常规,所有医护人员要熟练掌握. (七)有关抢救科医师,要认真向家属或单位介绍病情,"危重通知"规范及时,应由值班医师签发. (八)因纠纷、斗欧、交通或生产事故、自杀等原因致残的病员及形迹可疑的伤病员,除应积极进行抢救工作外,同时应向医教科及保卫部门汇报,节假日或夜间汇报院总值班,必要时报公安部门. (九)抢救结束后,及时书写抢救记录,必须在6小时内完成,记录详细,除抢救经过外,并要记录参加抢救的上级医师及护理人员的姓名、职称;也要记录在现场的患者亲属姓名及关系以及记录他们对抢救工作的意愿态度和要求. (十)对公共卫生突发事件、交通事故、严重复合伤、急危重病人的抢救,医院开放"绿色"通道,实行先抢救,后催款. 核对制度(一)各级医师在开医嘱、处方、各种检查单时应核对病人姓名、床号、门诊号或住院号、性别、年龄、并填写完整、字迹清楚. (二)医师在进行各种检查或治疗操作前,应核对病人姓名、性别、年龄、床号与部位.操作前必须检查器械用品等是否合适完好. (三)每天查房后应核对医嘱一遍,核对时要复诵,核对无误时方可执行.每周总核对医嘱一次,以便及时发现问题,及时纠正. 护理人员在整理、抄录和执行医嘱时,必须认真、仔细、准确、及时,严禁盲目执行医嘱.发现有不合理、错误或疑问时,应暂停执行,并及时向有关医师提出,待得到确认时再执行. 服药、注射、输液须严格执行三查七对.即三查:备药前查、备药中查、备药后查.七对:对床号、姓名、药品、剂量、浓度、时间和用法. 备药前要检查药品质量,注意有无变质,针剂有无裂痕,失效.如不符合要求或标签不清者,不得使用. 药物排列后必须经第二人核对后方可执行. 易致过敏的药物,给药前后应询问有无过敏史.(若需作皮试的药物,皮试阴性者方可使用).配化药物时应注间药物的配伍禁忌.使用毒、麻药时,要经过反复核对,用后保留安瓿.经二人核对方可弃去. 服药或注射时,病人如提出疑问,应及时查清,方可执行. (四)药剂人员必须认真负责地检查药品的质量、包装、标签和规格剂量等是否正确.配方时应检查医师处方是否符合规格和规定,核对病人姓名、药品名称、剂量是否与处方相符;发药时应查对所发之药品、用法、数量是否与处方相符;查对病人姓名、查对瓶签、药袋用法书写有无错误,经以上核对无错误时方可发给.门急诊配药窗口在发药时必须在发送前核对无误后才能发出,病区护士收到药篮后应立即点清药品的数量.各种制剂在配制时,必须有人复核,复核后双方必须签字.中药配方及煎药,配方和煎前必须有专人复核. (五)采取检验标本时,要查对病人姓名、床号和检验目的;送检标本应新鲜,收集方法和安放容器上应有标记,检验单应逐项填写.经查对如标本不合规定,标记和检验单字迹不清楚或可疑时,检验员可退回重办.检验人员在检验前,应查对检验单、标本及病人姓名、床号,检验时要严格遵守操作规程,检验完毕后应查对检验程序及核对结果,检验报告单上结果与登记本逐项核对无误后再分发.检验科应指定专人经常定时检查试剂的准确性. (六)血库工作人员对鉴定血型、采血、交叉配血试验、血液保存、血液分发等,均应有严格的核对手续.检验人员在给病人配血、抽血、验血型时,必须核对病人姓名、性别、床号.发血时,血库人员要与领血人共同核对科别、床号、姓名、血型、输血反应卡,交叉配血试验结果、血袋号、采血日期、血液质量等.医护人员在给病人输血前,应核对病人姓名、床号、血型(包括原血型)、种类、剂量、住院号、交叉试验单、反应卡、血袋号并经第二人复查无误后方可输入.输血中要注意观察病人的变化. (七)病区护士送手术病人至手术室必须有交班制度,手术室护士必须根据手术通知单,核对病人姓名、床号、住院号、并查问是否注射术前用药及解好大、小便.手术前手术护士、麻醉人员及手术医师应核对和检查病人姓名、床号、住院号、门诊号(在门诊小手术时)、手术名称、手术部位及麻醉方式等,手术前后均应仔细点清各种缝针、(刀片、器械)敷料等数目,缝合前再次点清,完全正确再缝合.手术室使用消毒用品和药品前,必须检查物品的有效日期及苯甲溶解情况及药品的颜色、气味、澄清度,标签有无脱落,若有过期、裂痕、变色及可疑时一律禁止使用,使用电灼前,手术医师应负责通知麻醉人员和护士并采取应有的安全措施.各种注射完毕后,将安瓿留下,以备查验,待手术完毕后方可丢弃. (八)放射、病理、CT、磁共振、心(脑、肌)电图、理疗、超声波、肺(心)功能、内窥镜、激光等部门在接受病人的检查单、治疗单时,要查对病人姓名、性别、年龄、床号或门诊号、治疗要求及部位等.报告发出前要仔细核对 . (九)放射线透视时如有疑问,应及时请上级医师核对 ;X线拍片诊断报告尽量做到阅片、复核后发出,特种造影检查时要查对用药名称、浓度、剂量、试敏情况及抢救准备工作是否落实等. (十)病理制片时,病理标本、切取组织块、制成腊块、玻璃片均要标明病理号,制片要与病理申请单及大体标本查对号码、病人姓名、科别;填写报告时要仔细认真.癌症病例及疑难病例报告单一定要经上级医师复核无误后再发出. (十一)理疗前要核对临床要求,确定种类及剂量;高频治疗时,检查病人有无金属物.针灸治疗前,应检查针的质量和数量,取针时应核对针数和有无断针. (十二)供应室在核对器械、敷料包装时,应查对品名、数量、质量;对灭菌消毒要定期检查所用的压力、时间是否按规定执行,并经常向手术室了解化学指示管溶解情况.化学灭菌要查对液体浓度、浸泡时间;送发时要查对名称、消毒日期(消毒有效期为二周)及件数;收取或调换时要查对数量及有无破损等. (十三)粘贴各种化验单及医技科室的报告单时,要核对清楚病人姓名、性别、年龄、床号、门诊或住院号、科室等,严防贴错. 病例讨论制度 (一)疑难病例、重大手术和新开展手术前、死亡病例,都应经病区或科内讨论,并将讨论情况详细记录于病程录或有关记录单中. (二)病例讨论会可以一个病区、一个科室或几个科室联合举行,所在科室必须事先做好准备,尽可能摘要成文,在讨论会上报告. (三)到会医师应畅所欲言,分析问题,提出经验和教训,以学术为主,各抒已见,会后不作传播或谈话资料. (四) 入院讨论制度:对入院三天后临床未能确诊的病例,所在病区应进行入院讨论,尽早明确诊断、提出治疗方案. (五)疑难病例讨论制度:对入院讨论后仍未能明确诊断、或在诊疗过程中出现的疑难病例,应进行疑难病例讨论.必要时进行大科内或全院性会诊讨论.经管医师应进行病情报告,并做好讨论记录,将详细讨论情况记载在疑难病例讨论本.并将讨论摘要记入病历. (六)术前讨论制度:对四类手术、本院新开展的手术、有可能严重影响患者生命质量的手术、再次手术、修改重要常规的手术方案,必须进行术前讨论.讨论由科主任主持,手术医师、经管医师、麻醉医师、护士长等参加,制订出手术方案,术中应急措施,麻醉要求,术后观察事项,护理要点等,将讨论情况记入病历. (七)死亡病例讨论制度:凡死亡病例,一律在一周内讨论完毕,由科主任主持讨论,有关医护人员参加,重点讨论死亡原因及经验教训,有医疗纠纷或差错事故的,须有医教科人员参加.讨论情况记入病历及死亡病例讨论录本. (八)出院讨论制度:凡出院病人均应由主治医师负责收集、整理出院病历,在科主任主持下,重点讨论诊断是否正确,治疗是否妥当,每月或每旬一次.对诊治有疑议或自动出院病人均有出院讨论记录. 转科转院制度 (一)转科制度 1、凡诊断明确不属于本科范围的病人,经会诊后,如同意转科,应待转入病区安排好床位,方可转科. 2、决定转科后,转出科住院医师应先通知病人的家属. 3、转出科住院医师要写好"转科记录",病区护士要停止一切治疗,结清账目并与住院处、营养室及转入病房联系妥当后,由工作人员携带全份病史及有关资料护送病人到转入科病房.必要时应由住院医师或护士护送,并当面将病人特殊情况进行交班. 4、转入科住院医师应在病人转入后,详细询问病史、检查病人,作出诊断和治疗计划,并及时写好"转入记录". 5、如转科病人患有两种以上不同疾病,在原有疾病尚未痊愈,而必须转入他科治疗时,转出科应在病史中对原有疾病的治疗意见交待清楚,必要时应进行随访. (二)转院制度 1、凡本院缺少某种专业设置或医疗器械设备不能继续医治的病人,经科主任或副主任医师同意并填写转院申请表,报请院领导审批同意后方可转院. 2、决定转院后,转出科住院医师或主治医师应先与病人和家属或单位讲明转院原因. 3、转出科住院医师要在病史中写好"转院记录"及"转院小结",以便将小结随同病人带往转入医院. 4、转院病人应先办妥出院手续,然后才能转出. 5、危重病人转院前应先进行急救处理和作好药物及抢救器械准备,派专人护送.途中可能发生生命危险者,不应转院. 医嘱制度 (一)医嘱一般在查房后开出,要求层次分明,内容清楚.转抄和整理必须准确,一般不得涂改.如须更改或撤消时,应用红笔填"取消"字样并签名.临时医嘱应向护士交待清楚,医嘱要按时执行.开写、执行和取消医嘱必须签名并写明时间. (二)医师开出医嘱后,要复查一遍.护士对可疑医嘱,必须查清后方可执行.除抢救或手术外,不得下达口头医嘱,护士需要复述一遍,经医师查对药物后执行,医师要及时补记医嘱.每项医嘱一般只能包含一个内容.严禁不看病人就开医嘱的草率作风. (三)护士每班要查对医嘱,夜班查对当日医嘱,每周护士长组织查对一次.转抄、整理医嘱后,需经另一人查对,方可执行. (四)手术后要停止术前医嘱,应重开医嘱,并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上. (五)凡需下班后执行的临时医嘱,要交待清楚,并在护士交班记录上注明. (六)医师无医嘱时,护士一般不得给病员做对症处理.但在抢救重危病人的紧急情况下医师不在,护士可针对病情临时给予处理,但应做好记录并及时向经治医师报告. 医疗安全管理制度 (一)医疗缺陷登记制度 1、各科主任、护士长要把安全医疗作为工作的重中之重,一旦发现医疗缺陷,应及时组织讨论,分析原因,提出整改措施. 2、各科要建立医疗差错缺陷登记簿,对医疗差错缺陷要及时做好登记工作,登记内容完整、不漏项、无漏登. 3、医疗差错、缺陷登记要专本专用,登记项目统一、规范. 4、各科由医疗安全专管员负责登记,责任人签名认可,科主任(护士长)签名确认. 5、医疗差错缺陷记录一式二份,一份及时报有关职能科室,一份科室留底. 6、对医疗差错缺陷投诉,职能科室应做好文字记录,并及时通告责任科室. (二)差错事故报告制度 1、各科对医疗差错缺陷要及时发现、分析其原因,做出科学合理客观的定性. 2、一般差错及医疗缺陷,科室汇总后每月上报医教科,或同时上报护理部. 3、对严重医疗差错缺陷、事故以及可能导致重大医疗纠纷的事件,必须立即报告医教科或同时上报护理部,24小时内书面上报,医院在接到报告后24小时内上报卫生行政主管部门. 4、对事故或可能造成重大医疗纠纷的事件,职能科室应及时向分管副院长、院长汇报. 5、职能科室每季汇总医疗差错、缺陷及事故发生情况,并向院长和上级卫生行政主管部门作出分析报告. 6、医院每半年一次向上级主管部门报告医疗事件发生情况. 7、对医疗缺陷迟报、不报、均属隐瞒行为,将追究当事人、知情人责任,并根据情节轻重给予相应的经济和行政处分. (三)医疗缺陷定性制度 【一】定义 根据医疗事故处理条例,医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故.医疗缺陷指除医疗事故外,还包括由于过错或技术原因导致不良后果的差错与医疗纠纷. 【二】分级 根据医院实际,医疗缺陷分为三级(缺陷、一般差错、严重差错). 【三】定性程序 1、发生医疗缺陷后,有关器械、标本、输血输液瓶(袋)、空安瓿等均需要妥善保存,以备鉴定.有关鉴定,有关记录严禁涂改、伪造、销毁. 2、一旦发生医疗缺陷,科主任或护士长应负责召集全科讨论,根据医疗缺陷分级标准给予定性. 3、一般差错,科室应一周内作出定性和处理意见,每月汇总后向医教科、护理部报告. 4、事故、严重差错、医疗纠纷应及时报告医教科,科室应在讨论后提出初步定性意见,一月内由院医疗安全处理小组会议作出定性,重大纠纷一周内作出定性. 5、事故以舟山市医学会医疗鉴定委员会结论为准,差错、医疗纠纷以院医疗安全处理小组定性结论为准. 【四】医疗差错缺陷事故的处理 医疗缺陷:情节轻微,由科室自查自纠或报职能科室,批评教育,并按〈〈定海广华医院奖惩实施条例〉〉扣绩效工资. 一般医疗差错:情节较重,病人投诉医院,有一定后果.责任人书面检查、并按〈〈定海广华医院奖惩实施条例〉〉扣绩效工资. 严重医疗差错(医疗事故,确有一定责任的重大医疗纠纷)的处理①按〈〈定海广华医院奖惩实施条例〉〉扣绩效工资;②性质及后果特别严重者,酌情给予下列之一行政处分:责任人当年考核不得评为优秀,直接责任人当年考核不称职,取消当年晋升级资格,警告或记过;降职;调离岗位、科室当年度不得评为先进集体. 【五】医疗安全效果综合评估制度 1、各科必须每月一次医疗安全学习,专人负责,专题记录科室安全医疗讨论会,综合评估本月科内安全医疗情况,实行每月出院病人医疗质量安全医疗讨论制,专题专记,及时发现差错及事故苗头,提出整改措施. 2、职能科室负责每月一次安全医疗防范措施落实情况,及时发现医疗安全隐患,对明显违反安全医疗有关规定者,提出处理意见. 3、每月召开一次院医疗事故鉴定小组(即医疗安全处理小组)会议,就本月内所发生的医疗事件进行分析讨论,并确定事件性质,提出处理意见.对重大突发性医疗事件要及时讨论. 4、每季进行一次安全医疗情况分析,由医教科汇总情况、分析原因,并向分管业务副院长、院长汇报,以便及时发现问题,提出改正措施. 业务学习制度 (一)科室业务学习由科室主任主持,全体医生参加. (二)时间要求每月至少一次,每次一般不短于一小时. (三)内容为业务知识,主要是新进展、新技术,也可以是经验教训等等. (四)按规定格式作记录并要求参加者亲自签名. (五)记录本应附上内容材料. 病人知情告知制度 为充分维护病人的知情权,进一步加强医患沟通,密切医患之间关系,特规定以下情况实行知情权告知制度,在规定的时间内告之相关内容,并按一定格式作好记录. (一)诊疗知情同意 诊疗知情同意记录是指非手术病人自入院当天后的72小时内,经管医师必须与患者进行一次病情、诊疔措施的告知同意谈话,以书面形式在病程录中所作的记录,记录内容包括患者入院后的主要病情,重要的体格检查结果,辅助检查结果、诊断,以及采取的医疗措施,进一步的诊疗措施,医疗风险,并发症及预后,患者本人或家属应注意的事项,患者签名,医师签名,谈话日期等. 在实际工作中发生下列情况,如医生对患者的诊断、治疗方案有修改,患者病情发生突然变化,特殊用药,严重的药物毒副反应时,可根据医疗需要再进行知情同意谈话并记录. 记录于病程录中. (二)手术知情同意 手术知情同意书是指手术前,经治医师向患者告之拟施手术的相关情况,并由患者签名同意手术的医学文书.内容包括术前诊断、手术指征、手术名称、手术方式、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、术前准备、防范措施、患者签名、医师签名等. 按特制表格填写 (三)重大手术术前医疗技术损害预警告知制 指重大手术前,经治医师向患者告知拟施手术中术后可能出现医疗损害的相关情况告知,并由患者签名同意的医学文书,内容包括术前诊断,手术指征,手术名称,手术方式,术中或术后可能出现的医疗技术损害,手术风险,术前准备,防范措施,患者签名,医师签名,上级医师签名等. 按特制表格填写 (四)麻醉知情同意书 麻醉知情同意书是指手术前,麻醉医师向患者告之拟施麻醉的相关情况,并由患者签署同意麻醉的医学文书.内容包括术前诊断名称及方式、术中或术后.可能出现的并发症、麻醉风险、防范措施,患者签名等. 按特制表格填写 (五)术中知情告知 术中发现与原诊断不符,需改变手术方式、需扩大手术范围、术中出现意外等情况. (六)术后知情告知 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后及时完成的病程记录.内容包括手术时间、术中所见(病灶描述)、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、病人回病房的一般情况、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、患方签名、医师签名等. 记录于术后首次病程录中 (七)特殊检查(治疗)知情同意 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签名同意检查、治疗的医学文书.内容包括特殊治疗项目的名称、目的、可能出现的并发症及风险防范措施及注意事项、患者签名、医师签名等.特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动: 1、有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗. 2、由于患者体质特殊或者病情危笃,可能对患者产生不良后果的危险的检查和治疗. 3、临床实验性检查和治疗. 4、可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗. 按特制表格填写 (八)输血治疗同意 按特制表格填写 处方管理制度(处方格式及书写有关规定) (一)中西药处方,麻醉药品、医疗用毒性药品和精神药品处方必须用蓝色或黑色钢笔书写.字迹要清楚,不得涂改.如有涂改,医师必须在涂改处签字或盖章,并注明修改日期. (二)处方一般项目如病人姓名、性别、年龄、年、月、日、单位或住址、科别或病案和床位号、临床诊断等内容均应逐项填写,其中"住址"一栏,城区应写到门牌号,农村应写到村;医师必须签全名.调配人和核对人均需在处方上签名,单独值班发药时必须签二次名.处方书写一律采用横书形式,中医处方要有简要医案.麻醉药品处方要用专用处方,并写上简要病症及详细地址.年龄以周计,一岁以内以月计,一月以内以日计. (三)处方上药品数量一律用阿拉伯数字书写,药品用量单位以克(g)、毫克(mg)、毫升(ml)、国际单位(Iu)表示.片剂、丸剂、胶囊剂,以片、丸、粒为单位,注射剂以支、瓶为单位,并注明含量.如因剂型、剂量、规格及品种不符或缺味药、药剂科不得随意更改,如需更改,应由原处方医师更改并签字后方可调配. (四)药品名称应当使用规范的中文名称书写,没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写,不得自行编制药品缩写名称或使用代号.书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范,药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或缩写体书写,但不得使用"遵医嘱""自用"等含糊不清字句. (五)凡头孢菌素类和青霉素类药物,必须在处方上注明皮试要求,皮试执行人应写明皮试结果及签名或盖章.无皮试结果标记及执行人签名的处方,药房不得发药.其它药品如说明书规定需做皮试者,可先发药,由使用部门先做皮试后再注射. (六)处方一般不得超过7日用量,急诊处方一般不得超过3日用量.对于某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长,但医师必须注明理由.处方当日有效,特殊情况下需延长有效期的,由开具处方的医师注明有效期并签名,但有效期最长不得超过3天. (七)麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品,不得用缩写或简写,其用量必须按有关规定使用,不准超量使用(特殊病情例外). (八)无处方权的医师,不得开具处方.医师不得为本人及家属开具处方. (九)对违反规定,乱开处方,滥用药品的情况,药剂科有权拒绝配方,情节严重的应报院长或分管院长或主管部门处理. 医疗工作报告制度 凡有下列情况,必须及时向院领导或有关部门请示报告: (一)严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时. (二)凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、每次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时. (三)紧急手术而病员的家属和单位领导不在时. (四)发生医疗事故(事件)或严重差错、损坏或丢失贵重器材和贵重药品,发现成批药品变质时. (五)收治涉及法律和政治问题以及情绪不稳定,有潜在医疗纠纷或有自杀迹象的病员时. (六)高危病人及易发生褥疮或其他严重护理并发症病人. (七)重大经济开支报批时. (八)增补、修改医院规章制度,技术操作常规时. (九)工作人员因公出差、院外会诊、参加会议、接受院外任务时. (十)参加院外进修学习,接受来院进修人员等. 附件:各级医疗人员去向报告制度: (一)科主任(副主任)、主任医师(副主任医师)外出开会、学习、会诊及请假等,必须经医务科同意经院长批准,再到有关职能部门办理有关手续. (二)分管门诊主任(门诊组长)外出时,除按第一条规定外,还须向门诊部请假.其他门诊医生有事要向组长或分管门诊主任请假. (三)主治医师(医师、医士)外出学习、参观、开会、进修、会诊等,首先向科主任报告,同意后由科主任报医务科批准,再到有关部门办理手续. (四)各科建立科主任、主治医师、医师(士)去向日志(包括院内),以便随时联系.如不向科室及有关部门报告而耽误工作者,应追究责任. 临床用血审核制度 (一)掌握输血指征,科学、合理用血的审核 1、输血治疗前审核《输血治疗同意书》:决定输血治疗前,经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性,征得患者或家属的同意,并在《输血治疗同意书》上签字.《输血治疗同意书》入病历.无家属签字的无自主意识患者的紧急输血应报医务科或主管领导同意、备案,并记入病历. 2、审核是否收取输血互助金:按《浙江省医疗临床用血互助金管理规定》收取输血互助金. 3、输血申请单的审核:严格执行《临床输血技术规范》输血申请及输血会诊制度,申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》,由上级(主治)医师核准签字连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备案.输血申请单的填写应目的明确,项目完整,字迹清楚. 4、传染病检查的审核:患者输血前应检测丙氨酸氨基转移酶(ALT)、乙型肝炎表面抗原(HBSAg)、丙型肝炎病毒抗体(HCV-Ab)、艾滋病病毒抗体(HIV1/2-Ab)、梅毒试验(RPR、TPPA). 5、输血治疗适应症审核:输血治疗应有适应症,根据病史记载审核输血是否掌握适应症.一次输(备)血超过2000ml需经输血科医师会诊同意,由科主任签名后报医务科批准(急诊用血除外). 6、审核成份输血率与红细胞使用率:提倡成份输血,成份输血率与红细胞使用率均应在80%以上,并作为临床科室医疗质量考核的内容之一. 7、计划用血、避免浪费: (1)为确保供应,一般临床用血需提前24小时通知输血科.全血、AB型血、新鲜血、洗涤红细胞、血小板、稀有血型等应至少提前48小明,通知输血科准备. (2)预约定制的血液成分一旦购入无论是否使用均需承担费用;病人不愿输注,则费用由病人承担;如因医务人员操作不当而造成血源浪费则由预约者与其所在科室承担,或由医务科处理. 8、输血治疗疗效审核:输血治疗的疗效应在病史有明确的记录;输血治疗的不良反应不仅有病史记载,还须及时向输血科反馈. (二)配血检验人员对患者的病史和标本等的检查与审核 1、病史资料和信息:核对受者的有关资料,包括受者的姓名、年龄、性别、种族、临床诊断、输血史、药物史、妊娠史、特别是以往输血反应的记录等. 2、标本的审核;受血者标本要求不超过3天,无溶血.所有标本必须经鉴定和标记,确实无误地来自受血者和供血者,并和《临床输血申请单》上的内容核对、确认.审核标本是否符合采血要求: (1)输血24小时后再次输血必须重新抽取受血者标本. (2)如果受血者正在输液,允许从输液管中抽血,但要作生理盐水冲洗管道,并弃去最初抽取的5ml血液后再采集血标本. (3)如果受血者使用肝素治疗,采出的血标本不凝集,可向标本中加入适量硫酸鱼精蛋白对抗,使标本凝集. (4)如果受血者使用右旋糖酐、PVP等治疗,应在输注前抽取血标本作备用,也可将红细胞作洗涤. 3、传染病检查的审核:受血者输血前应检测丙氨酸氨基转移酶(ALT)、乙型肝炎表面抗原(HBSAg)、丙型肝炎病毒抗体(HCV-Ab)、艾滋病病毒抗体(HIV1/2-Ab)、梅毒试验(RPR、TPPA). 4、ABO和Rh定型的审核;受血者和供血者的ABO和Rh(D)血型必须在输血前再次确认.交叉配备不合时,有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者须审核抗体筛选和鉴定情况. 5、标签和发血的审核.逐项审核临床输血记录单、输血治疗反馈卡、血交叉、发血本上受血者的姓名、床号、ABO和Rh(D)血型、医院、献血者姓名、编号、交叉配血试验结果及解释、血制品种类和容量、日期和时间、以及工作人员的姓名等.检查血液的标签与血制品的质量,配制后的血制品是否及时发出. 抗菌药物使用管理制度 (一)在医疗质量管理委员会成立"合理使用抗菌药物专家咨询小组",由主管业务院长、医院感染管理科、医务科、临床抗感染专家、临床微生物医师及临床药师组成.小组的职责和任务为: 1、根据医院内抗菌药物管理的目标、任务和要求,制定具体工作计划并组织实施与监督; 2、根据医院等级及本院内感染病原微生物药敏谱等情况,以《浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案(试行)为基础制定本院抗菌药物使用管理细则; 3、定期统计分析全院及各科室的抗菌药物使用率、用量等,随时掌握任何异常使用情况; 4、定期组织医务人员进行临床微生物学、抗菌药物合理使用、抗菌药物滥用及医院感染的相关性等知识的宣教,提高全院抗菌药物合理使用水平; 5、组织评价各类抗菌药物的不良反应,淘汰疗效较差和不良反应严重的抗菌药物; 6、定期或不定期到病区抽查病历,并把抗菌素不合理情况通报全院; 7、定期巡视病房、门急诊,对用药情况、院内感染、细菌耐药动态进行调查和监督,并严肃处理不合理使用抗菌药物引起的医源性疾病. (二)实行抗菌药物分线使用并有计划地对同代药物轮换使用. (三)按患者的生理、病理、免疫等状态的而合理用药. (四)建立相应的微生物培养、鉴定与药物实验系统.细菌的分离、鉴定及药敏试验按卫生部临检要求进行质量控制. (五)及早确立感染性疾病的病源诊断,凡怀疑细菌性感染的病例,应力争在使用或更改抗生素前做细菌培养和药敏实验,尽量做到有样必采,住院病人有样可采送检率力争达到60%以上. (六)在药敏结果未知晓前或病源菌未能分离而诊断相当明确者,可进行试验性治疗,选用药物时要熟悉所选药物的适应症、抗菌活性、药动学、不良反应及药源、价格等.药敏结果获如后是否调整用药仍以经验治疗后的临床效果为主要依据. (七)对广谱抗菌药物及(去甲)万古霉素等的使用实施严格审批制度,对某些价格昂贵、毒性大或较易导致严重耐药性的品种须高级职称医生或科室主任开具医嘱.万古霉素应用指征:①多重耐药菌MRSA、MRCNS、肠球菌等革兰阳性球菌感染;②其他药物治疗无效的耐药革兰阳性球菌感染;③分泌物涂片葡萄球菌阳性的重症感染的初始用药;④口服给药用于甲硝唑治疗失败的或严重的艰难梭菌感染(伪膜性肠炎);⑤可能有高耐药性的MRSA、MRCNS感染的外科移植及人工植入物手术的预防性使用. (八)、严格控制预防用药,一般情况下,不因预防目的而使用抗菌素.预防用药仅适用于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人,对内科无感染征象的心血管病、脑血管意外、恶性肿瘤、糖尿病、非感染性休克、心力衰竭、外科手术等不要轻率预防用药.不属于外科围手术期用药的,主管医生应填写"外科非围手术期抗菌药物使用申请表",由主任医师或科主任审批后使用,特殊情况时须报请医院"合理使用抗菌药物专家咨询小组"审批后方可使用.审批表留作病历档案,"合理使用抗菌药物专家咨询小组"须定期抽查复核. (九)、严格控制多联用药,联合使用抗菌素药物必须有明确的指征,一般是用于单一抗菌素不能控制的严重感染、混合感染、较长时间用药细菌有可能产生耐药者、可以肯定获得协同作用者、联合后毒性较强药物的用量可以减少者,以两联为宜,但要合理 掌握疗程.严重感染者不超过三联,包括各种给药途径,由各科主任监督实施. 门诊处方抗菌药以单用为主,原则上不超过三天量,最多不超过7日(抗结核药物除外). 凡抽查中发现联合使用抗菌素药物超过三种或联合用药产生拮抗现象,药事委员会开会讨论,由院长签字后全院公布. (十)、为有效控制感染和防止或减少毒副反应的发生、抗菌素的用药疗程要足,以免感染复发,一般认为抗菌素最短疗程为5-7日.对一般急性感染在体温恢复正常、症状消失后可继续用药2-3日,某些特殊病例和其他严重危及生命的感染可视情况而定. (十一)、当抗菌药物使用48-72小时后显效小或病情加重者,要及时分析其原因,采取相应措施,确属抗菌素使用问题的,应调整剂量、给药途径等或根据细菌培养及药敏试验结果,使用对该细菌敏感性强的药物. (十二)、防止滥用抗菌素: 1、病毒性疾病或估计为病毒性疾病感染者,不宜选用抗菌素. 2、原因不明,无可疑细菌感染征象者,不宜使用抗菌素,对病情危重或细菌感染不能排除者,可针对性选用抗菌素,密切注意病情变化,一旦确认为非细菌感染应立即停止使用抗菌素. 3、肤和黏膜等局部感染应尽量避免静脉用药,宜多采用主要供应局部的抗菌药物,对五官科、外科、妇产科的外用抗菌素也要严格管理,掌握适应症. (十三)、抗生素使用率在45%以下,使用抗菌素80%以上者应进行细菌血检查和药敏试验. (十四)、抗生素的金额占药品金额的20—30%. (十五)、对使用、更改、停用抗菌药物均要求在病历上有详细的分析记录,并纳入病历质量考核. (十六)、药物应建立各类抗菌药物的出入及消耗登记制度,对某些价格昂贵和不良反应较大的抗菌药物实行限制性应用,发现有明显药商违规行为的品种,上报"合理使用抗菌药物专家咨询小组"进行查处,必要时予以停用. (十七)、实行奖惩制度,与科室、个人挂钩,奖惩分明、医教科、院感科、药剂科等考核管理.住院病人抗菌药物使用率,力争控制50%以下. 医院抗菌药物的分级管理办法 参照《浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案(试行)》的有关规定,特制定本办法. (一)、抗菌药物的分级原则 1、第一级药物:抗菌谱相对较窄,疗效肯定,不良反应较小,价格低廉,货源充足的抗菌药物,依临床需要使用. 2、第二级药物:抗菌谱较广,疗效好,但不良反应较明显或价格较贵的药物,应控制使用. 3、第三级药物:疗效独特但毒性较大,价格昂贵,新研上市的抗菌药物以及一旦发生耐药就会产生严重后果的品种,应严格控制使用. (二)、抗菌药物的分级使用管理 1、根据患者病情需要,临床治疗用药方案需要二线药物治疗时,有药敏结果证实,应由具有高级职称医师签名,无高级医师的科室,由科主任签名或有感染专科医生会诊记录. 2、根据患者病情需要,按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时,应由具有高级职称的科主任签名或有感染专科医生会诊记录或由全院疑难病例讨论意见或报"合理使用抗菌药物专家咨询小组"批准. 3、下列情况可直接使用一线以上药物进行治疗,但或培养及药敏证实第一线药物有效时应尽可能改为第一线药物. (1)感染病情严重者如:①败血症、脓毒血症等血液感染,或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症.②中枢神经系统感染.③脏器穿孔引起的急性腹膜炎,急性盆腔炎等.④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等.⑤重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重感染者.⑥有混合感染可能的可能. (2)免疫功能低下患者发生感染时,包括①接受免疫抑制制剂治疗;②接受抗肿瘤化学疗法;③接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者;④血WBC﹤1*109/L或中度粒细胞<0.5*109/L;⑤脾切除后不明原因的发热者;⑥艾滋病;⑦先天性免疫功能缺陷者;⑧老年患者. (3)病原菌是对二线或三线抗菌药物敏感的感染. (三)我院抗菌药物分级表(见下表) 分类 一线抗菌药物 二线抗菌物 三线抗菌药物 青霉素类 青霉素G钠、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦钠 美洛西林、氨苄西林+氯唑西林 哌拉西林/二唑巴坦(康得力) 头孢菌素 头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢呋辛、头孢克罗(新达罗) 头孢噻肟、头孢他美酯 头孢哌酮/舒巴坦 其他—内酰胺 亚胺培南/西司他丁(泰能) 氨基糖苷 庆大霉素、阿米卡星(丁胺卡那)、链霉素、妥布霉素 奈替米星、依替米星、大观霉素 氯霉素类 氯霉粟 大环内酯类 红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素 阿齐(奇)霉素、克拉霉素、罗红霉素 氟喹诺酮 诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星 洛美沙星、培氟沙星、氟罗沙星、司帕沙星 呋喃类 呋喃妥因(呋喃坦啶) 磺胺类 糖肽类 SMZ/TMP 万古霉素 其他类 甲硝唑、林可霉素、克林霉素、磷霉素、利福平 替哨唑 抗真菌药 制霉菌素、酮康唑 氟康唑、伊曲康唑 抗病毒药 利巴韦林、阿昔洛韦 干扰素、拉米夫定 中草药制剂 黄连素、板兰根、双黄连、鱼腥草针 疾病诊断证明,病假证明管理制度 (一)门诊病人一般不开诊断证明,诊断写在病历上,如医疗单位或病人单位需要时,对已确诊者可开具. (二)对门诊病人和住院病人开具的病假条要根据病情从严掌握,如病情确需休息的医师可以开一月内的病假,一月以上需由主治医师以上职称或科主任签名认可.严禁开人情病假条. (三)一月内病假证明在门诊盖"疾病证明专用章"即可,一月以上病假证明必须经医教科审核盖章后有效. (四)复诊病人如根据病情需要继续休息的病历应详细记载,不得简单描述"病史同前,休息壹月"等.严禁未见到病人即开诊断证明或病假证明. (五)本院医师不得开具产假,计划生育证明等. (六)复工、复学证明,经持病员所在单位建议复工、复学介绍信,经本院专业临床医师检查认可后出具证明,并经业务副院长审核签字后由医教科盖章. 关于复印病历的有关规定 参照卫生部卫医法发[2002]193号文件的有关规定,本院特将复印病历规定如下: (一)下列人员机构可复印病历资料: 1、患者本人或其代理人(需委托书); 2、死亡患者近亲属或其代理人; 3、保险机构. (二)受理申请时,申请人应提供下列有关证明材料; 1、申请人为患者本人的,应当提供其有效身体证明; 2、申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料; 3、申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料; 4、申请人为死亡患者近亲属的代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料. 5、申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料.合同或者法律另有规定的除外. 6、公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有关身份证明后予以协助. (三)可以为申请人复印病历资料内容: 门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影象检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录. (四)时间规定 医疗机构受理复印病历资料申请后,应当在医务人员按规定时限内完成病历后予以提供. (五)复印病历资料收取成本费0.5元/张(A4). 传染病管理制度 (一)认真贯彻实施《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件与传染病疫情信息报告管理办法》.成立医院传染病管理领导小组、非典型肺炎防治领导小组、霍乱抢救领导小组、AIDS诊治领导小组等负责相应的工作.制定传染病监测网络和一系列制度、规范、疾病监测奖罚细则,使整个工作制度化、规范化. (二)临床医务人员,凡发现各类传染病人应立即填写传染病报告卡,按法定传染病报告时限报医院防保科.凡发现甲类传染病、传染性非典型肺炎及乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人、病原携带者或疑似病人,应立即报告医院防保科,并在2小时内填写传染病报告卡. (三)填写传染病报告卡应字迹端正、清晰、各项目均应填写完整、不得遗漏,确诊日期与填卡日期不超过法定报告时限.实习医生填写传染病报告卡后,必须由带教医师签名. (四)对误诊、疑似病例经确诊后应及时更正或补报.防保科逐日核对门诊工作日志,定期检查全院各类传染报告卡情况. (五)各类报告卡填写与奖金挂钩,在抽查中发现漏报等违规现象,按医院有关规定予以扣罚.造成严重后果者,追究科室和当事人法律责任. (六)有计划的开展防治传染病知识的讲座并测试,对新上岗位人员进行《传染病防治法》及相关法规的培训. (七)医教科同时负责检查、督促、统计、上报工作,实施相应管理制度,做好及时网络直报工作.传染病报告及时率和上报率要求达到99%以上. 法定传染病报告制度 按《中华人民共和国传染病法》规定: 法定传染病分为甲类、乙类和丙类.(39种) 甲类传染病是指:鼠疫、霍乱.(2种) 乙类传染病是指:传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻诊、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾.(25种) 丙类传染病是指:流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢病、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病.(12种) (二)报告时限: 1、执行职务的医护人员、疾病预防控制人员均为责任疫情报告人.责任疫情报告人在执行职务的过程中发现有法定传染病人、疑似病人或病原携带者,必须按传染病防治法的规定进行疫情报告,履行法律规定的义务.责任报告人在首次疹断传染疾病人后,应立即填写传染病报告卡. 2、报告的时限:责任报告单位对甲类传染病、传染性非典型肺炎和乙类传染病中艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人、病原携带者或疑似病人,城镇应于2小时内、农村应于6小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告. 对其它乙类传染病病人、疑似病人和伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、疟疾的病原携带者,城镇应于6小时内、农村应于12小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告,对丙类传染病和其它传染病,应当在24小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告. (三)责任报告单位内疫情管理人员每天分别于上午上班时和下午下班前2小时收集有关科室上报的传染病报告卡,并进行有效核对由直报人员录入直报,原卡片按档案管理要求存档3年,同时将卡片抄写复制并在显著位置加盖"已录入"印记后于诊断当日邮寄/转送至区疾控中心. 医疗机构间医学检验医学影像检查互认通用制度 为有效利用现有资源,进一步规范医疗行为,减少重复检查,减轻病人负担,特制定医疗机构间医学检验医学影像检查互认制度. 一、本市内二级及以上医院、市外三级医院的医学检验、医学影像检查结果和明确已取得省临检中心质量认证的医学独立检验中心(所)的医学检验结果为认可范围. 二、对外院的检验、检查结果的认可必须是以不影响疾病诊疗,确保医疗质量和医疗安全为前提. 三、对认可的外院检验、检查结果应在病历中进行记载,包括检验、检查的结果、机构名称、日期、编号等.对于住院病人的重要检查资料,必要时应在病历中留存其检查资料或复印件. 四、下列情形之一者,不属于互认范围:1、诊断不明或病情变化,检查结果难以提供参考价值(如与疾病诊断不符合等);2、随着时间推移,检查结果在疾病发展过程中可能发生变化;3、对疾病诊疗意义重大的检查项目(如手术等重大医疗措施前);4、外院检查资料不完整,如CT、MRI需要增强扫描、动态增强扫描、三维重建等.对上述不属于互认范围需重新检查的,须向病人说明原因,并将复查依据在病历中给予记载.急诊、急救病人不受上述限制. 五、医学检验互认项目:生化类的血清总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、总胆红素(TBIL)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、γ—谷氨酰转移酶(GGT)、肌酐(Cr)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、乳酸脱氢酶(LD);免疫类的乙肝三系(HBV—M定性、定量)、乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBV—DNA)、免疫球蛋白、甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、前列腺特异性抗原(PSA);临检类的骨髓检验;微生物类的各类病原体培养及药敏.其中变化较大,一般当日有效的项目为钾离子、钠离子、氯离子、钙离子、无机磷、镁离子、血常规、尿常规、粪便常规、大便隐血、糖. 六、医学影像检查互认:医学影像检查项目除根据客观检查结果(片子、图像)出具的诊断报告外,另需患者提供真实的检查部位正确、全面、质量较好的客观检查结果(片子、图像).医学影像检查项目中要根据检查过程的动态观察出具诊断报告的,或诊断报告与检查过程密切相关的,如放射造影检查(含DSA)、超声检查、其它影像检查(心电图、动态心电图、肌电图等),因影响其结果的因素较多,对其结果是否认可由临床医师确定. 患者投诉处理制度 为及时、客观、公正地处理患者投诉,切实保障患者的合法权益,和谐医患关系,改善服务态度,提高医疗服务质量,确保医疗安全,特制订本制度. 1、患者对科室内的工作投诉到相关科室的,由相关科室负责人负责处理,科室负责人做好调查、核实后,向患者及家属做好沟通解释,以取得患者及家属的理解,并做好记录.科室内难以解决或患者直接向院部提出投诉的,对医疗、医保工作的投诉由医教科(医保办)负责接待处理,除此之外的其它投诉由办公室负责接待处理. 2、接待投诉的工作人员应认真听取患者及家属的诉说,全面了解事件的经过,做好记录,并及时报告负责人. 3、接到投诉后,接待科室应认真做好对当事人或当事科室的调查、核实工作,必要时向周围人群开展调查.属医疗纠纷的,还应及时召开院学术指导委员会会议,对医疗事件进行仔细、客观的分析,力求做到事实清楚、定性准确、责任明确,并作出科学公正的处理结论. 4、医疗纠纷投诉自接到投诉之日起五天内予以答复;其它投诉原则上当天答复,最迟不超过三天. 5、接待人员应诚恳地向患方答复调查结果及处理意见,耐心地进行劝慰,取得患者及家属的理解和配合,并做好台帐登记工作. 6、如患方对院方的答复表示不能接受,经院方接待人员反复劝说无效时,接待人员应告知患方在双方协商无果的情况下,可向行政部门申请调解或向人民法院提起诉讼. 7、患者投诉原则上由院、科两级负责人负责处理,其他人员不得随意向患方做解释或说明,以避免事态扩大.一旦发现医院要对个人做相应处理. "三基三严"培训考核制度 基础理论、基本知识、基本技能的培训是发展医学的基础和提高医护质量的重要保证,是提高医疗服务安全性和有效性的重要措施,对医护人员强化三基训练,培养严格要求、严密组织、严谨态度的三严作风,是提高医护人员整体素质的有效途径,为此特制定定海广华医院"三基三严"培训考核制度. 一、医院把师级及师级以下医护人员列入"三基三严"培训考核对象. 二、医师及以下的医生"三基三严"培训考核由医教科统一安排部署;师级及以下的护理人员"三基三严"培训考核由护理部统一安排部署,各科室负责实施. 三、三基三严培训教材以湖南科学技术出版社《三基训练护理分册》、《三基训练医师分册》为基础. 四、培训形式以自学、函授、专题讲座、个案护理查房等形式进行. 五、考核以理论知识笔试、晨会提问、实际操作等形式进行定期或不定期抽查考试."三基"理论知识考试和实际技能考核每年至少一次. 六、培训内容包括:规范化培训、在职继续教育培训、急救知识、应急预案、相关法律法规、核心制度及技能培训.住院医师必须参加省级住院医师规范化培训并通过考核;40岁以下医护人员中,中专以下学历人员必须参加继续医学教育函授学习;鼓励大专学历人员参加继续医学教育本科函授学习. 七、对每次学习的时间、内容、培训和受培训者、考试成绩进行详细记录. 八、理论考试80分为合格,技能操作90分为合格. 九、无故不参加集中培训的,一次扣奖金100元,无故不参加住院医师规范化培训的不得晋升中级职称,对理论考试、技能考核成绩不合格的,每次扣奖金200元,并进行重新强化学习培训,直至掌握,考试合格. 第四章 护理管理制度 分级护理制度 一、目的 分级护理指根据病人的病情,确定特级护理或一、二、三级护理,进行病情观察和治疗护理,并根据日常生活能力(ADL)评定给予基础护理. 二、适用范围 1、特级护理 (1)脏器功能衰竭(心、脑、肾、肝、呼衰). (2)各种复杂的或新开展的大手术. (3)各种严重的创伤、烧伤、多脏器功能损伤. 2、一级护理 病情严重或病情不稳定需严密监测和观察者. 3、二级护理 病情基本稳定者. 4、三级护理 病情稳定者. 三、主要护理要求 1、特别护理要求 (1)专人护理或转入ICU. (2)根据病情监测生命体征、出入量. (3)严密观察病情变化,随时记录病人的重要生理、心理反应. (4)准确执行医嘱,及时完成治疗. (5)做好基础和专科护理,防止护理并发症. 2、一级护理要求 (1)严密观察病情变化,根据医嘱和病情监测记录生命体征、出入量. (2)观察病人的生理、心理反应,了解心理需求,做好身心整体护理. (3)准确执行医嘱,及时完成治疗. (4)做好与疾病有关的专科护理,防止护理并发症. (5)做好健康教育,协助或指导功能锻炼. 3、二级护理要求 (1)观察病人的病情变化及生理、心理反应,做好身心护理. (2)准确执行医嘱,及时完成治疗. (3)做好健康教育,协助或指导功能锻炼,防止护理并发症. 4、三级护理要求 (1)准确执行医嘱,及时完成治疗. (2)了解病人的病情,做好健康教育. 四、日常生活能力(ADL)的评定和护理要求. 护士应对病人进行ADL评定,并提供相应的护理. 1、级别 (1)一级:完全独立,各项活动能在正常时间内安全完成.生活可以自理,不需要借助帮助. (2)二级:部分独立,在完成各项日常生活活动中,需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间,动作不够安全.若提供必要的物品,生活可以自理. (3)三级:部分依赖,已尽最大努力仍不能独立完成日常活动.需要指导、监督或说服,协助生活护理和功能锻炼. (4)四级:完全依赖,完全需要帮助.需要协助被动活动,指导部分主动活动. 2、护理质量标准 (1)床铺平整、清洁、舒适、无碎屑、无尿渍、无血渍. (2)卧位舒适,符合病情和治疗要求. (3)口腔清洁,妥善处理口腔黏膜溃疡、出血等. (4)皮肤清洁、完整无破损、会阴、肛门清洁无异味,指、趾甲、须发等洁净. (5)满足进食的需求. (6)满足饮水、排泄的需求. (7)根据肢体功能,协助和指导适当的功能锻炼. 交接班制度 一、目的 保证临床医疗护理工作的连续性,预防事故的发生. 二、适用范围 临床科室需要交接班的各护理单元. 三、要求 1、交接班要求 (1)交班者在交班前应完成本班的各项工作,按护理文书书写规范要求做好护理记录. (2)交班者整理及补充常规使用的物品,为下一班做好必需用品的准备. (3)交接班必须按时.接班者提前到科室,完成各种物品清点、交接并签名,阅读重点病人(如危重、手术、新病人)的病情记录. (4)交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清.接班者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清,应立即询问.接班时如发现问题应由交班者负责,接班后发生问题应由接班者负责. (5)交接双方共同巡视病房,注意查看病人的病情是否与交班相符,重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达到管理要求等. (6)对特殊情况者,如情绪、行为异常和未请假外出的病人,应及时与主管医生或值班医生联系,并采取相应的措施,必要时向院部汇报.除向接班护士口头交班外,还应做好记录. 2、交班方式 (1)书面交班. (2)口头交班. (3)床边交班. 3、交班内容 (1)病人动态:包括病人总人数,出入院、转科、转院、分娩、手术等人数,重危病人、抢救病人、一级护理病人、大手术前后或者有特殊变化的病人及死亡等情况. (2)病人病情:包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果,治疗、护理措施及效果(如各种引流管是否通畅,引流液的色、性状、量,输液的内容及滴速;注射部位有无红肿、渗漏);病人的心理变化,病人对疾病的态度,家庭、单位的态度和支持情况等. (3)物品:包括常备毒、麻药品、抢救物品、器械、仪器等数量及完好状态. 护理查房制度 一、目的 1、通过行政查房,发现问题,确认问题,提出解决问题的对策,提高护理质量和管理水平. 2、通过业务查房,提高护理人员专业水平,了解国内外专科护理发展新动态. 3、通过教学查房,提高教学管理水平,提高学生的综合实践能力. 4、通过夜查房,解决和处理夜间护理工作中的重点问题,保证夜间护理工作顺利进行. 二、适用范围 各护理单元. 三、内容和要求 1、行政查房 内容 (1)查护理质量,尤其是重危病人的护理质量. (2)查服务态度、规章制度的执行情况. (3)查岗位职责落实情况. (4)查护理记录. (5)查护理操作. (6)查病房管理. (7)查护理安全隐患. 要求: (1)护理部查房:由护理部主持,科护士长(或护士长)参加,每月一次以上,有重点检查内容. (2)科护士长查房:由科护士长主持,各病区护士长参加,每月一次,有重点地检查本科各护理单元的工作. (3)病区护士长查房,有计划地安排检查内容,每周一次. (4)做好查房记录. 2、业务查房 内容 (1)分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理. (2)查基础护理、专科护理落实情况. (3)结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术. 要求 (1)护理部组织每季度全院业务查房一次. (2)科护士长或病区护士长组织业务查房,一年10次. (3)科、病区护士长参加医生查房每月1—2次. (4)查房前预先告知有关人员查房的内容、目的、做好查房记录,保存资料. 3、教学查房 内容 (1)分析典型病例,指导护生运用护理程序. (2)检查教学计划、教学目标落实情况. (3)指导或示范护理技术操作. 要求 (1)负责教学的护理部主任应参与护理教学查房. (2)带教老师应负责组织教学查房,每一轮学生至少一次. (3)护士长安排护生每月参加护理查房一次. 4、夜查房 内容 (1)掌握全院重危、抢救病人的概况,帮助解决夜间护理工作中的疑难问题. (2)认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理工作. 要求 (1)由全院护士长轮流参加夜间查房,每周一次. (2)帮助解决疑难问题,遇到特殊情况作出应急处理. (3)查房中发现问题逐条记录,次日查房者向护理部主任口头汇报并提交查房记录. 抢救工作制度 一、目的 及时、迅速、有效地抢救病人的生命,提高抢救成功率. 二、适用范围 急、重危病人的抢救. 三、要求 1、抢救工作在科主任、护士长领导下进行.护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进行抢救护理.参加人员必须全力以赴,明确分工,紧密配合,听从指挥,坚守岗位. 2、如遇重大抢救,护士长应及时向护理部汇报,并接受护理部的组织、调配和指导. 3、当抢救病人的医生尚未到达时,护理人员应立即监测生命体征,严密观察病情,积极抢救.根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道,必要时立即进行心肺复苏、止血等,并为进一步抢救作准备. 4、严格执行各项规章制度.对病情变化、抢救经过、抢救用药等,要详细、及时记录和交班.口头医嘱在执行时应加以复述,抢救后请医生及时补开医嘱. 5、护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法. 6、各护理单元应备有抢救车,抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置,标记清楚.定位、定量放置,定人保管,检查无误后可用封条(或一次性锁)封存并签名,以保证应急使用.启用后必须及时补充、清点、检查、封存.每月至少清查一次. 7、做好抢救登记及抢救后的处置工作. 各项检查及标本送检制度 一、目的 确保病人及时、安全地接受检查,并保证各项标本的采集质量符合要求. 二、适用范围 适用于各级医院住院病人的检查及门、急诊、住院病人的标本送检. 三、要求 (1)护士根据医嘱及检查单,通知病人及告知注意事项,重病人及行动不便者检查时应有人陪送,以确保病人安全. (2)护士应将标签贴于标本盛器上,根据化验单上的化验项目正确留取各种标本.急需检验者,应及时采集和送检标本. (3)各项检查及化验均应有送检登记,特殊检查(范围由省护理中心制定)有送、收登记. 护理查对制度 一、目的 保证病人安全,防止事故发生. 二、适用范围 处理医嘱,执行各项治疗,护理操作. 三、要求 1、医嘱查对制度 (1)处理医嘱时,应查对医嘱是否符合书写范围,并在确认无误后方可执行. (2)医嘱应班班查对,处理医嘱者、查对者均需要签全名,每日必须总查对医嘱一次,并有记录(尚未取消医嘱本的,每班查对新医嘱,每周总查对一次). (3)有疑问的医嘱,应查清后执行. 2、服药、注射、输液查对制度 (1)服药、注射、输液须严格执行三查七对.三查:备药前查、备药中查、备药后查.七对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法. (2)备药前要检查药品质量,注意有无变质,针剂有无裂痕、失效.如不符合要求或标签不清者,不得使用. (3)备药后必须经第二人核对后方可执行.配药时应注意配伍禁忌. (4)凡需做过敏试验的药物,在试验前,应详细询问过敏史.试验结果应由执行者和复查者双签名.阴性者方可使用. (5)发药和注射时,病人如提出疑问,应及时查清,核对无误后执行. 3、输血查对制度 (1)查对血型检验报告单上的病人床号、姓名、住院号、血型. (2)查对供血者与受血者的交叉配血结果. (3)血袋上的采血日期、有效期、血液有无凝血块或溶血,封口是否严密,有无破损. (4)查对输血单与血袋标签上的受、供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符. (5)输血前必须经两人核对无误后方可输入,并由两人在交叉配血报告单上签全名. (6)输血时,与病人核对姓名、床号、血型.有疑问时应再次查对. 4、饮食查对 (1)床头饮食卡应与医嘱相符. (2)病人就餐时,查对床头饮食卡与病人饮食种类是否相符,自备饮食与医嘱饮食种类是否相符. (3)对特殊治疗饮食、检查饮食,护士应查对落实. 消毒隔离制度 一、目的 有效预防和控制医院内感染. 二、适用范围 设有护理岗位的有关科室. 三、要求 1、护理部负责监督、指导护理人员严格执行消毒、灭菌、隔离、一次性医疗用品管理等制度,协助医院感染管理科对全院护理人员进行预防、控制医院内感染有关知识的培训. 2、各护理单元设立医院内感染监控护士,检查督促本部门消毒隔离工作. 3、护理人员上班时要衣帽整洁,不戴戒指,不着工作服进食堂、幼儿园或离院外出. 4、护理人员必须遵守消毒灭菌原则,按照卫生部《消毒技术规范》,凡是高度危险性物品,必须选用灭菌法灭菌,凡中度危险性物品,可选用中效消毒法或高效消毒法,凡低度危险性物品,可用低效消毒法,或只作一般的清洁处理. 5、根据物品的性能选用适当方法进行灭菌.手术器具及物品,各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌法;油、粉、膏等首选干热灭菌法.不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法. 6、护理人员必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等,配制时注意有效浓度,并定期监测.更换灭菌剂时,必须先对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理. 7、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材,必须定期消毒和每次使用结束后进行终末消毒,干燥保存.氧气湿瓶内的湿化液为灭菌水. 8、以下情况必须洗手:接触病人前后,进行无菌操作前后,进入和离开病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时,戴口罩和穿隔离衣前后等.接触血液、体液和被污染的物品应戴手套,并洗手. 9、病房及各诊疗科室设有流动水洗手设施,开关采用脚踏式、肘式或感应式.洗手用的肥皂应保持清洁、干燥,有条件的医院应用液体皂.可选用纸巾、风干机、擦手毛巾等擦干双手.擦手毛巾应一次一用.不便洗手时应配备快速手消毒剂. 10、无菌容器及敷料钳每周灭菌1~2次,体温计用后要用高效消毒剂二步法消毒(最好一次一用或专人专用),盛碘酒、酒精等消毒液的容器应保持密闭,定期灭菌,注射做到一人一针一筒一带一垫. 11、门诊、病房各室应定期通风换气,地面应湿式清扫,床头桌、椅每日湿擦,保持清洁,每周大扫除一次.当有血迹、粪便、体液等污染时,应即以有效消毒剂擦净.抹布、拖把应分区专用,用后消毒、洗净、凉干. 12、病人出院后,病室及室内物品,必须做好终末消毒,传染病病人按传染病管理制度及其护理常规执行,特殊感染病人除严格隔离外,其用过的器械、被服、病室都要严格消毒处理,用过的敷料等物品应烧毁. 13、病人衣服、床单、被套、枕套每周至少更换一次,如有特殊情况应及时更换.脏被服不能在病室及走廊清点. 14、一次性使用医疗用品的领用、保管、使用、处理、毁形等各环节,应严格按照《浙江省医疗卫生机构一次性使用医疗用品管理规范》执行,使用后的一次性医疗物品在密闭保存的前提下,可不行毁形及浸泡消毒. 15、各具体部门、重点科室的消毒隔离管理参照卫生部《医院感染规范》及本规范有关科室管理条款执行. 护理缺陷、事故登记报告制度 一、医疗事故分级标准 医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故.分级标准参照《医疗事故处理案例》执行. 二、护理缺陷标准 护理缺陷是指护理人员在护理工作过程中,由于责任心不强,粗心大意,不按常规、制度和操作规程办事或者专业技术原因而发生的,未给伤病员造成不良后果,或者有不良后果未构成医疗事故的行为. 三、发生护理缺陷,当事人必须24小时内报告护士长,护士长了解情况后在48小时内报告科护士长.3天内病区组织召开护理缺陷分析会,分析发生原因和管理上的漏洞,吸取教训,提出整改措施.一周内护士长填写《护理缺陷、事故登记表》,交护理部备案.逾期未按上述程序处置,作隐匿不报处理,凡经举报查实,将追究护士长及当事人的责任. 四、发生(或疑似)护理事故时,当事人应立即向本科室主任、护士长报告,科室立即向医教科、护理部报告,护理部应及时逐级报告.对隐匿事故不报或不按时报告者,要追究科室领导及当事人责任. 五、病区建立护理缺陷登记本,对护理工作中发生的护理缺陷或堵塞的护理缺陷作如实登记,护士长每月作分析、讲评和护理安全教育.对护理缺陷堵塞者和发生者酌情奖惩. 六、护理部建立全院护理缺陷、事故登记档案.根据护理缺陷发生的情节、性质与后果的严重程度,全面分析,既要注意责任因素,又要考虑技术因素和难以预料的意外情况,实事求是的提出定性和处理意见,并纳入病区护理质量考评. 七、护理部建立护理安全教育与护理缺陷分析会制度,每季度分析讲评一次,及时提出整改措施.每年对年度护理安全情况进行全面汇总分析,找出薄弱环节,进一步加强教育,完善管理. 物品、药品、机械、设备管理制度 一、目的 保证各类物品、药品供应及时、齐全,机械、设备性能良好,为治疗、抢救病人提供物质保证,减少资源浪费,延长仪器、设备的寿命. 二、适用范围 各级医院的护理单元. 三、要求 1、一般管理制度 (1)护士长全面负责物品、药品、器材的领取、保管及报损等管理工作.建立帐目,定人分类保管,定期检查,做到帐物相符. (2)各类物品指定专人管理.贵重物品每天清查核对,一般物品根据具体情况定期清点,如有不符应查明原因. (3)凡因违反操作规程而损坏物品的,应根据医院赔偿制度处理. (4)管理人员应掌握各类仪器的性能和使用要求,注意保养,提高使用率. (5)借出物品必须办理登记手续,由经手人签名.重要物品经护士长同意后方可借出,抢救器材一般不外借. (6)护士长调动时必须办好移交手续,交接双方共同清点并签名. 2、被服管理制度 (1)各病房根据床位数确定被服基数与机动数,定期清点. (2)病人出入院时,护士负责交收被服,当面点清. (3)脏被服放于指定地点,由洗衣房收洗. 3、器材管理制度 (1)医疗器械由专人负责保管,督促和协助设备科定期检查、保养、维修、保持性能良好. (2)建立仪器操作程序卡.使用时,必须了解器械的性能,严格遵守操作规程,用毕妥善消毒、保管. (3)精密仪器必须指定专人负责保管,用毕由保管者检查后签字. 4、药品保管制度 (1)各护理单元药品必须经医院药房检查合格后方可使用.应根据病种和需要保持一定数量. (2)药品应根据种类与性质,如针剂、内服、外用、剧毒药等分类定位放置,并应保证标志明显,每日检查,由专人负责领取及保管.如发现沉淀、变色、过期、标签模糊或经涂改者,应及时清理,不得再使用.相同颜色的同类口服药和不同剂量的同类针剂药品不得混放. (3)根据药剂科定期检查药品质量的结果,及时处理和改进存在的问题. (4)病人的贵重药品,应写明床号、姓名、加锁存放,不用时及时退回药房. (5)麻醉药品应设固定专柜,定量加锁,专人保管;每班应清点签名,用后经两人核对并保留空安瓿,由医生开专用处方后凭空安瓿向药房领回,并作登记.麻醉药品注射后之残余量,须监督销毁,并有记录(有条件的医院,病房可不备存麻醉药,随时向药房领取). 第五章 医院感染、科教和医技管理制度 医院感染管理制度 一、院内感染管理控制 (一)为认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及消毒管理办法的有关规定,医院成立院内感染管理委员会,全面领导院内感染管理工作. (二)建立健全院内感染监控网络,以医院住院病人和工作人员为监控对象,进行医院感染病例的监测、环境卫生监测、消毒灭菌效果监测. (三)不定期进行院内感染漏报率的检查,督促临床医生如实填报院内感染病例卡,杜绝漏报,漏报率控制在20%以下. (四)分析评价监测资料,并及时向有关科室和人员反馈信息,采取有效措施,减少各种感染的危险因素,降低感染率,将医院感染控制在8%以内. 二、消毒隔离制度 (一)医务人员上班时间要衣、帽、鞋整齐,并保持清洁.到食堂就餐时应脱去工作服. (二)治疗处置(护士)、诊疗换药处置(医生)工作前后均洗手,必要时有1%PVP碘消毒液泡洗1分钟.无菌操作时戴口罩,严格无菌操作规程. (三)无菌器械、容器、器械盘、敷料罐、持物钳等要定期灭菌,消毒. (四)病房应定时通风换气,卫生员拖洗地面,每日用250mg/L含氯消毒液擦病房床头、桌、凳子、餐桌、门,抹布专用,定期消毒. (五)病人换下被污染的衣服和被服,放于污物车内,及时送洗,不随地乱丢,不在病房清点. (六)进入人体组织或器官的医疗用品必须灭菌,接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒.实行一人一次一用一消毒;注射时执行"六个一"即一人一针一管一用一消毒一洗手;采血和输液实行一人一针一管一止血带;换药时一人两镊子两弯盘(碗)的原则. (七)用过的医疗器材和物品,应先去污,彻底清洗干净,再消毒或灭菌,其中感染病人用过的医疗器材和物品应先消毒,彻底清洗干净,再消毒或灭菌.所有医疗器械在检修前先消毒或灭菌处理. (八)耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法,手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌.不耐热物品如各种导管、精密仪器等可选用化学灭菌法,内窥镜可选用环氧乙烷或戊二醛浸泡10小时灭菌. (九)溶药液体注明开封日期及时间,开封后72小时更换.皮肤消毒液75%酒精、2%碘酒,每周更换2次. (十)连续使用的氧气湿化瓶、管道、吸氧管,做到一人一更换.湿化瓶用蒸馏水每日更换. (十一)肛管、吸引器瓶用后浸泡于有效氯含量2000mg/L消毒液30分钟后,将肛管冲洗干净后用压力蒸气灭菌,吸引器瓶冲洗干净后晾干备用;肛管一人一次一用一消毒. (十二)一次性引流瓶及管道每日更换;鼻饲管、留置导尿管每周更换一次,尿袋每日更换. (十三)血压计袖带,每周清水洗一次,听诊器每日用消剂擦拭一次,其中感染病人用过的应先消毒(浸泡于有效氯含量1000mg/L消毒液中30分钟)后清洗干净,晾干后备用;舌钳、开口器(浸泡于1000mg/L消毒液30分钟)清洗干净,压舌板高压灭菌,面罩为一次性用品. (十四)消毒液每日更换一次,配置后必须用测试纸测定浓度,消毒液桶必须加盖并盖严. (十五)无菌物品有效期为7天(霉季5天),要标明消毒日期和失效日期.开包后作为污染包处理.无菌盘使用时间为4小时. (十六)术前备皮采用一次性刀片,备皮刀具感染病人用后浸泡于有效氯含量1000mg/L消毒液30分钟后,清水冲洗干净后压力蒸气灭菌. (十七)氧气湿化瓶、橡皮管、雾化器、吸入器等器具感染病人用后浸泡于1000mg/L消毒液30分钟后,冲洗干净,晾干备用,做到一用一消毒. (十八)传染病人应在指定范围内活动,不准随意外出.到他科治疗时应做好消毒隔离工作,出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒.门诊病人疑似或确诊传染病应立即转传染病房或隔离留观室,诊室桌子、椅子、门、病人接触物品均用1000mg/L消毒液湿擦干净. (十九)凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染病人,应严格隔离.病人用过后的器械、被服、房间要严格消毒处理.用过的敷料要置黄色袋内双层封闭,立即放入专用医用垃圾箱内并加盖. (二十)进入治疗室、换药室的医护人员应衣帽整齐、戴口罩,私人物品不准带入室内,严格遵守无菌操作原则,处理伤口用物立即消毒处理. (二十一)治疗室、换药室、处置室、隔离观察室每天通风换气,清洁整齐,用250mg/L消毒液拖地,紫外线灯照射消毒每日2次,每次一小时,紫外线灯管每周用酒精棉球擦拭一次. (二十二)治疗室、处置室、换药室内的操作台、换药车、墙壁、无菌柜门把手等用250mg/L消毒液每日擦两次.每周彻底清扫一次,每月做细菌培养一次;办公室、治疗室、换药室的抹布、拖布等用具须专用.当地面没有被污染情况下,用清水拖地每日两次,当地面受污染时,用500—1000mg/L消毒液喷洒地面;被肝炎病毒污染及特殊病人污染时,可用1000mg/L消毒液擦洗. (二十三)每天检查无菌物品是否过期,用过的物品与末用过的物品严格分开,并有明显标志. (二十四)化验标本均与化验单分别存放,化验单经紫外线灯照射30分钟后方可发出,化验用过的各种器材(玻璃片、试管、吸管)均先用2000mg/L消毒液浸泡60分钟后再洗刷、消毒、灭菌. (二十五)换药用具应先浸泡于1000mg/L消毒液30分钟清洗、灭菌. (二十六)医院污物管理 1、带血的一次性注射器、针头使用后放入到专用器盒内. 2、医院感染性废弃物置黄色袋内封闭. 3、一次性帽子、口罩、尿布检查垫、尸体单及纱布等用后装置黄色袋内封闭. 4、一次性引流管、引流袋、尿袋、输血器、胃管、鼻饲管、吸氧管、血袋、导尿管、肛管、一次性扩阴器、手套使用后置黄色袋内双层封闭. 5、血、尿、便、痰、呕吐物等检验标本、化验用器材试剂、一次性试管、培养皿、采血针,用后浸泡1000mg/L消毒液60分钟后,血、尿、便、痰、呕吐物等倒入厕所中,其他物品置黄色袋内封闭. 以上1—5项污物放入医院指定地点,由专业机构运送处理. 6、患者排泄物、呕吐物、脓性分泌物、废弃标本,如胸水、腹水、脑脊液、痰、胃液、肠液、关节液等有较强传染性的污物,用专用容器,用有效氯含量2000mg/L— 5000mg/L消毒液或加1/5干漂白粉搅匀后加盖,作用2小时后,倒入厕所中. 三、病房医院感染管理制度 (一)开展预防医院感染的各项监测,按要求报告医院感染发病情况,对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施. (二)患者安置原则应为:感染病人与非感染病人分开,同类感染病人相对集中,特殊感染病人单独安置. (三)病室内应定时通风换气,必要时进行空气消毒;地面应湿式清扫,遇污染时即刻消毒. (四)病人衣服、床单、被套、枕套每周更换一次,枕心、棉褥、床垫定期消毒,被血液、体液污染时,及时更换;禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物,不得堆放在地上. (五)病床应湿式清扫,一床一套(巾),床头柜应一桌一抹布,用后均需消毒.病人出院、转科或死亡后,床单元必须进行终末消毒处理. (六)加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理. (七)治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖把、标记明显,分开清洗,悬挂晾干,定期消毒. (八)医用垃圾与生活垃圾分开,装黄色和黑色塑料袋,封闭运送并放在指定地点. (九)护士及护理员熟练掌握各种消毒方法、消毒液配置、使用及注意事项. (十)床头隔离要求(隔离病人及特殊感染病人) 1、床头有醒目的隔离标志,病人应知道不能与其他病人相互接触、交换书报和食品. 2、护理用品如体温表、扫床用具、擦桌布、便器等均做到专人专用,适当地在床旁固定. 3、其他护理用具接触病人后,需及时消毒处理. 4、脏被服单独包裹,贴有隔离标记,送洗衣房单独消毒清洗. 5、做有关操作,容易污染工作服时需穿隔离衣. 6、各项集体操作,隔离病人放在最后做. 7、解除隔离后,要有终末消毒处理措施.患者用过的物品须分别按污染物品消毒法进行消毒,将病房门窗紧闭,打开床旁桌、抽屉及柜门,将棉被抖开挂起,床垫立起,用过氧乙酸(每立方米用18%—20%过氧乙酸4—5ml)盛于烧杯内加热,利用气雾进行消毒,也可用2%过氧乙酸(每立方米8 ml)进行喷雾,室内封闭6—8小时.开封后首先开窗通风、床上被服、床单全部包裹后送洗衣房处理.医疗用品按各种不同类别重新消毒处理.室内床、桌、椅、墙、地面用1000 mg/L含氯消毒液擦拭. 四、院内感染监测制度 (一)对重点科室及部门如手术室、供应室、换药室、ICU病房等进行环境卫生学监测,包括空气、物品表面、医护人员的手,每月一次. (二)医院各科使用中的消毒剂、灭菌剂,每月监测一次;清洁消毒液有效浓度每天监测一次,戊二醛有效浓度每周监测一次,并记录. (三)医院各科室紫外线灯照射强度每半年监测一次,并记录. (四)对供应室压力蒸气灭菌进行工艺监测、化学监测和生物监测,每月一次,并做好记录. (五)对无菌物品,每月监测一次. (六)对医院感染病例监测和I类切口手术部位监测情况,每月汇总一次,并进行分析,及时发现问题反馈临床各科室,每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报一次. 五、医院感染病例登记报告制度 (一)各科室设有以科主任、护士长及本科兼职监控医师、监控护师、护士组成的感染监控小组,负责科内的医院感染监控工作. (二)在查房或护理病人时,对病情重、体温高、免疫力低下、使用抗生素、处在隔离中的、接受侵袭性操作的病人的病情进行观察,定期到检验科、细菌室查看结果;若发现在住院48小时以后出现某一部位感染者,应及时填写感染病例登记表,上报感染管理科,不得漏报;凡报出的感染病例应做细菌学检验和药物敏感试验,应做到有样必采. (三)各科室的感染监控医师应在每月月末前将感染病例登记本作一检查与分析. (四)医院感染管理专职人员负责对各科报表(原始材料)进行登记、核对、统计分析、总结,及时发现漏报病例,将信息反馈到各科室,查找感染原因,采取有效控制措施. (五)感染管理专职人员负责对各科报表登记汇总,每季度将汇总表上报给医教科. (六)医院感染散发的报告与控制. 1、当出现医院感染散发的病例时,经治医师应及时向本科室医院感染监测小组负责报告,并于24小时内报告医院感染管理科. 2、科室监控小组负责人在院感染管理科的指导下,及时组织经治医师、护士查找感染原因,采取有效控制措施. 3、确诊为传染病的医院感染,按《传染病防治法》的规定报告和控制. (七)医院感染流行、爆发的报告与控制 1、当出现医院感染流行趋势时,医院感染管理科于24小时内报告医教科,并通报相关部门. 2、经调查证实出现医院感染流行时,应于24小时内报告当地卫生行政部门. 3、确诊为传染病的医院感染,按《传染病防治法》的规定进行报告. 六、院内感染监测反馈制度 (一)凡发生院内感染病例后经治医师要认真填写院内感染病例报告卡片,24小时内送院内感染管理科,由感染管理科去病案室、病房复查核对,相符合后将感染数字及感染部位、漏报率等反馈到各科室,每季度一次. (二)全院各科室进行环境卫生学监测(物品表面、空气、医务人员的手),消毒剂灭菌剂监测,由感染管理进行抽样,每季度一次.化验室兼职人员和感染管理科将每次监测结果及时反馈到各科室.如有不合格项应重新监测、直至合格. 合理使用抗生素制度 一、抗生素药物的管理 1、药事管理委员会负责全院抗生素药物的应用指导、咨询工作. 2、定期对全院抗生素使用情况进行监测,抗生素使用率力争控制在50%以下. 3、护士应根据各种抗生素药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求,准确执行医嘱,并观察病人用药后的反应,配合医生做好各种标本的留取和送检工作. 二、抗感染药物合理应用的原则 1、严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症,密切观察药物效果和不良反应,合理使用抗感染药物. 2、严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征. 3、制定个体化的给药方案,注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径. 4、密切观察病人有无菌群失调,及时调整抗感染药物的应用. 5、注意药物经济学,降低病人抗感染药物费用支出. 三、抗感染药物合理应用的建议 1、已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物. 2、对发热原因不明,且无可疑细菌感染征象者,不宜使用抗感染药物.对病情严重或细菌感染不能排除者,可酌情选用抗感染药物. 3、正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程. 4、应用抗感染药物前及时正确留取临床标本. 5、严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药. 6、强调综合治疗,提高机体免疫力,不过分依赖抗感染药物. 医院消毒产品的管理制度 一、消毒产品的进货制度 1、采购消毒产品必须索取有效证件《生产企业卫生许可证》、《产品备案凭证或者为卫生许可批复件》,有效证件的复印件应加盖原持有者的印章. 2、消毒剂、消毒器械应当索取卫生部颁发的卫生许可证件,备案格式为:卫消字(年份)第XXX号.进口的消毒药、械,批准文号的格式为:卫消进字(年份)第XXX号. 3、进口卫生用品和一次性使用医疗用品备案文号格式为:卫消备字(发证年份)第XXX号. 4、卫生用品和一次性使用医疗用品,索取省级卫生行政部门备案凭证,格式为:(省、自治区、直辖市简称)卫消备字(发证年份)第XXX号. 5、医疗机构必须从具有卫生行政部门颁发有效证件的生产企业、经营企业采购消毒产品,验明其生产、经营产品范围、证件的有效期,验明生产企业销售人员所属企业印章等企业法人代表印章及签字的委托授权书原件、授权范围、销售人员的身份证. 二、消毒产品的验收制度 1、设备科、药剂科、供应室必须建立验收制度,并做好记录. 2、采购记录包括每次到货的时间、生产或经营企业名称、产品名称和规格、产品数量和单价、生产批号、灭菌批号、出厂日期、失效期、供需双方经办人姓名等,并保留原始订货合同,以备出现产品质量问题时追查. 3、质量验收须查验每箱(包)产品的检验合格证、生产日期、产品灭菌标识和失效期等. 三、发放使用管理制度 1、领取各种物品、领发双方要检查外包装,注意封签,标记完好情况. 2、与科室交换要有书面记录,数量准确. 3、不得将包装破损、超过"灭菌有效期"及包装上未注明出厂日期和有效期的一次性使用输液(血)器,一次性使用无菌注射器用于临床. 4、临床科室使用前,应检查小包装有无破损,产品失效期和有无不洁净等,发现问题停止使用,并及时上报. 5、库房及供应室存放一次性使用无菌医疗用品应置于阴凉干燥、通风良好的货架上. 四、不良反应报告制度 1、使用一次性输液(血)器、一次性无菌注射器发生感染、热原反应或有关医疗事故,必须按规定进行登记. 2、登记内容 (1)事件发生时间、种类; (2)患者临床表现、一般情况; (3)所涉及的一次性输液(血)器、一次性使用无菌注射器生产单位、生产日期、产品批号、供货单位、供货日期等. 3、发现问题,及时处理解决,不得延误. 4、事件发生后,及时将情况报告上级有关部门. 五、不合格产品处理制度 1、使用时若发现热原反应、感染或其他异常情况,必须及时留取样品送检,按规定详细记录. 2、发现不合格或质量可疑产品时,立即停止使用,封存,及时报告医院感染管理科. 六、一次性输液器、注射器及其他一次性医疗用品毁形制度 1、一次性输液器、注射器使用后,由科室毁形消毒,送医用垃圾房,做好记录. 2、一次性医疗用品、导尿管、引流袋、窥器等,使用科室消毒后自行毁形,作为医用垃圾处理. 学术活动管理制度 学术活动系指院内、外(含外单位委托)召开的各种研讨会、培训会、继教会、学术交流会及论文交流、发表.学术活动工作由医教科负责管理. 院内的学术活动包括各类培训班、疑难病例、死亡病例及自动出院病例讨论会及外单位委托在我院进行的学术讨论会等,医务人员必须参加,并达到规定的听课率. 参加学术交流的论文必须具有科学性、准确性、严肃性,有学术交流的价值,注意隐私和保密问题.所有论文(包括投稿和学术交流)必须经过专科审核,医教科复核后,由科教院长审核,才准予以外送交流和发表.进修人员以我院资料写成论文的,应署我院的单位地址,并按上述程序审核后才准予外送发表. 院外学术活动包括国家级、行政区级、省级及市、地级.参加活动人员必须出具参与活动的依据,如论文交流通知等(继续教育项目除外),须先经医教科审核,院领导同意备案后才准予参加. 参加学术活动,每人每年经费报销不超过一次.对参加全国以上专业学术会议并在大会宣读论文、作专题报告者,经医教科审核,院长审批的学术活动另当别论. 学习假期的处理:员工参加经医院同意的学历、职称教育学习,应事先填写请假单,并附参加学习的有效通知单,经科室、职能部门同意后报院领导批准,院办室备案.学习期间不扣工资,奖金按日扣除,由办公室根据请假时间在次月1日开单给财务科.医院外派的短期学术活动或学术会议等,工资奖金照发. 鼓励学术论文投稿发表.医院对被在学术期刊上发表的论文的版面费予以全额报销,并对优秀论文给予奖励(奖励办法参见有关规定).医院不支持一稿多投.对违反学术研究、纪律、弄虚作假、败坏医院声誉者,医院将作出相应处理. 科研、论文管理及奖励办法 卫生事业的发展,必须依靠科学技术的进步,面向防病治病和卫生事业的发展,科技兴医是医院持续发展的重要战略目标,创新是科技工作的指导思想,注重新技术新成果的推广应用,是经济可持续发展的措施,也是提高医疗质量和医疗水平的要求,医院科研的方向要立足于临床医疗工作,开展应用性的研究,把重大疾病及常见病、多发病防治、关键性科学技术作为医学科研重点、协作攻关,力争产生一批重大成果,并进行新成果、新技术、新方法的消化吸收、推广应用.积极鼓励医务人员总结经验,撰写高质量的医学论文,为此制订本办法. 一、科研工作要求及程序 (一)要求临床科室每二年都有一项较为先进的科研课题,在院内或市、局立项,争取国家级、省级立项. (二)立项科研课题,选题确切,要注重创新性、科学性、可行性、实用性的原则. (三)立项课题,先填写申报书、递交医教科,省级立项课题可按网上申报办法进行,经学术委员会和院长审查,同意立项后,转送上级申报机关,并签订科研项目合同书. (四)立项课题,制订年度计划,每半年要有书面小结、开展进度上报医教科,年度内完成的科研项目要进行技术总结,整理材料,接受评审鉴定.对跨年度的项目,每年底要有总结,报告进度,待项目完成后进行评审鉴定. (五)院内立项项目,由学术委员会聘请专家组进行评审,省、市局级项目,由各级科技部门聘请省内外专家评审鉴定. (六)项目完成评审要有完整的临床资料,技术总结,事先报送医教科. (七)1、立项项目经费:上级拨款经费列入科研项目,可由项目负责人自主支配,应该应用于科研课题的开支,医院可以根据合同书,给予配套科研经费,应用于人才培养,课题科研,设备添置等,经院长审批后予以分期拨款,但要有预算、列出清单,专款专用,上报财务科. 2、上级无拨款的自筹经费项目,由院长审批确认,按照合同书支付,但必须应用于科研项目. 3、鼓励医务人员多渠道向社会筹集科研资金,该项资金20%奖励引资人,其余纳入科研经费管理. (八)奖励 (1)获国家级科技奖的按有关规定予以重奖. (2)获省部厅科技进步奖的,按省、部、厅奖外予以配套奖.一等奖10万元,二等奖7万元,三等奖5万元. (3)获市级科技进步奖,按市奖外予以配套奖. (4)获市局级科技进步奖,奖励2000元. (5)同一获奖课题,按上一级的评审结果予以奖励. (6)设立院级科技进步奖,一等奖奖励500元,二等奖奖励300元,三等奖奖励200元.评比方法另定. (7)院级新技术、新项目,获省级领先1000元,市级领先500元,院内领先50—100元. 二、论文管理及奖励方法 1、撰写的医学论文,应坚持创新性、科学性、可行性和意义性(需要性)的原则,在应用基础研究、高新技术开发、科技攻关、临床经验总结等多方面进行科研论文的撰写发表. 2、论文发表应坚持一搞一投的原则,考虑在本地区的影响力,在舟山医学刊登的文章,可以在国家、省级杂志上投稿再次发表.版面费报一次. 3、论文刊登后,作者应将论文复印件送交医教科备案登记. 4、论文发表在中华医学会主办的期刊上,属中华系列杂志发表奖励2000元(个例除外).其余发表在Ⅰ级杂志上的,奖励1000元.(个例除外) 5、每年由学术委员会组织对医学论文进行一次优秀论文评奖,设1、2、3等奖和鼓励奖,一等奖金额500元,二等奖300元,三等奖200元,鼓励奖100元. 三、论文报销办法 论文发表在一级、二级杂志(按省卫生厅有关文件)及《舟山医学》杂志上,凭杂志封面、论文复印件、到医教科备案登记后,业务院长审批,报销论文版面费(刊登费). 药品采购及管理制度 一、严格按照市府及卫生行政部门经资质审核认定的定点医药公司采购,对招标品种严格执行有关规定.进口药品还应具有"进口药品检验报告"和"进口药品注册证". 二、若采购"医院基本用药目录"规定之外的药品要由使用科室医生提出申请,填写新药采购申请表,并经本科室主任签字,药剂科主任初审提出意见并签字,报经药事委员会讨论同意,方可采购.采购人员不得擅自增加采购品种. 三、如果临床急需用药,临床科主任填写申请表单,经药剂科主任审核,按急需药品采购,供应的数量仅限该病人使用,药库不留库存. 四、药库如果对暂时断货药品应及时告知各临床科室,对新到新药应及时告知个药房及个临床科室. 五、药库工作人员应定期下科室了解药品使用、供应情况. 六、洽谈业务要由二人以上在场参与(包括数量、质量要求、价格等),如因特殊情况不能做到二人以上参与时,事后应把订购品种、数量、质量要求、价格等向院、科领导汇报并签字. 七、采购药品必须注意检查批准文号、批号、注册商标、有效期等项目.采购中药材和饮片,必须注意真伪鉴别和炮制质量,不符合规定要求和质量标准的不得采购入库. 八、不得采购与医疗无关的各种生活用品及化妆品,不采购营养滋补品,不以物代药. 九、药品采购人员不得以任何形式向药品供应单位索取、收受药品回扣(包括现金与贵重药品). 中药配方质量管理制度 一、中药配方人员具有一定的中医基础知识,熟悉中药的常用名、别名、饮片特征、性味、功效及加工炮制等基本知识. 二、调配处方,应将处方审查无疑才予收配,如字迹不清或超剂量,或配伍禁忌或缺味等,应提请病人由医师修改后,方可收配,缺味的处方,如病人要配,可缺味配给,但须在缺味上注明"暂缺"二字,对药味重味,可留前除后,重味去之,并在重味药上方注明"重复"二字. 三、配方人员无权改动医师处方,不准以他药代用或减量,减味,不准生、熟、干、鲜相互代用,遇处方中有特殊加工炮制的,应按医嘱要求调配.如处方中需要打碎、先煎、后下、冲服、包煎等应按要求分贴分包,并有明标志,不准称成一包病人自分. 四、工作时要穿戴工作衣、帽、不准闲谈、吸烟,按处方各味药顺序调配,排列整齐,便于核对,要求称准分匀,对一戳多贴分摊的,分贴误差限在5%以内,不准以手代戳,对于大热、大寒、质量(矿石、贝壳等)剧毒药,妊娠禁慎芗及贵重芗,必须实行分称递减法,药戳要经常校对,避免失误,饮片必须整洁,对伪劣药品配方人员有权制止调配.毒性中药按毒性中药管理方法认真调配,仔细准确. 五、处方调配齐后,应先行校对并签印后,交给核对人员,核对人员应认真审核,如味数、饮片质量、抽查质量、有否禁忌、吞冲、先煎、后下有否分贴分包等.如有不符,应告原配方人员更正,校对后校对不同应签印,方可包扎. 六、发药时要核对病人姓名、取药号码及药贴等,对有特殊煎法、服法或自加引药的要向病人交待情楚,病人有疑问要耐心解答. 七、贮放饮片的格斗、容器要清洁,外贴标签与实物相符.严禁用纸箱、纸包、麻袋、薄包贮存饮片,格斗要经常检查,随时添装饮片,并筛去灰屑,装药不可太满,防止串格混药. 八、中药处方要每日装订成册保存,普通处方保存一年备查,毒药处方保存二年备查,处方销毁应经领导批准. 九、工作场所保持清洁整齐,与工作无关人员不得入内. 检验科技术质量管理制度 一、必须把检验质量放在工作的首位,普及提高质量管理和质量控制理论知识,使之成为每个检验人员的自觉行动.同时按照上级卫生行政部门的要求为加强检验技术质量管理,特制定以下规章制度,以求共同监督执行. 二、建立和健全科、室二级技术质量管理组织,安排兼职人员负责检验科技术质量管理工作.管理内容包括:制定目标、计划、措施,实施检查、总结、效果评价及信息反馈. 三、各专业实验室要制定质量控制制度,开展室内质量控制,做到日有操作记录,月有小结、分析,年有总结.积极参加室间质量评价活动努力提高质评水平,发现失控要及时纠正,未纠正前停发检验报告,纠正后再重检、报告.保证结果准确性. 四、熟练掌握已开展项目的检测方法及其特性,严格执行各项操作规程,认真核对检验结果,填写检验报告单,做好登记、签名后发报告,并随时抽查检验质量. 五、严格掌握实验室结果在临床使用中的有效性评价.检验结果与临床不符合或可疑时,主动与临床科室联系,重新检查.发现检验目的以外的阳性结果要主动报告. 六、加强仪器、试剂管理,建立大型仪器档案及试剂购买、消耗、库存记录.定期校准仪器及检查检验试剂.新引进的仪器及新开展项目的试剂经校正合格后方可用于检测标本. 七、苗种、毒种、剧毒试剂、易燃、易暴、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人严加保管,定期检查. 八、及时掌握动态,统一调度人员、设备,建立正常的工作次序,保证检验工作的正常运行. 九、积极配合临床和科研开展新技术的开发和业务技术的保密工作. 第六章 财务和后勤管理制度 财务管理制度 第一章 总则 第一条 医院财务管理是医院管理的重要组成部分.为了适应经营管理需要,切实加强医院的财务管理,建立医院财务管理的正常工作秩序,促进医院经济管理的深入开展,保障医疗卫生事业的建设和发展,根据国家有关方针、政策和规定,结合医院特点,特制定本制度. 第二条 医院各项会计事务应按照国家统一规定的医院会计制度及小企业会计制度办理,会计核算遵循权责发生制原则. 第三条 财务管理的基本任务和方法: (一)按照勤俭办事业的方针,以货币形态对医院的经济活动进行综合性管 理.合理组织收入,努力节约开支,正确安排和使用各项资金;严格贯彻执行国家有关方针、政策、法令,遵守财经纪律,保护医院财产物资的安全;认真编制和执行财务预决算;加强经济核算和经济责任制,认真做好财务监督、检查和经济活动分析;进行经济预测,参与经济决策,做好医疗收费的管理工作,不断提高经济效益,确保医疗等各项任务完成. (二)医院财务管理的范围包括:预算管理,收入管理、支出管理、财产物资管理、货币资金管理等,以及财务分析和监督检查. (三)加强财务核算的管理,以提高会计资讯的及时性和准确性. (四)监督医院财产的购建、保管和使用,配合综合管理部门定期进行财产清查. (五)按期编制各类会计报表和财务说明书,做好分析、考核工作. (六)负责医院财务预、决算编制和执行工作. (七)负责医院财务管理工作,严格执行财经纪律,认真贯彻增收节支、勤俭办事业的原则,反对铺张浪费. (八)负责对财会人员的培训和业务考核,并协同有关部门组织会计专业技术职务评审工作. 第四条 医院财务科对财务管理工作负有组织、实施、检查的责任,财会人员要认真执行《会计法》,坚决按财务制度办事,并严守医院秘密. 第二章 财务管理的基础工作 第五条 加强原始凭证管理,做到制度化、规范化.原始凭证是医院发生的每项经营活动不可缺少的书面证明,是会计记录的主要依据. 第六条 医院应根据审核无误的原始凭证编制记帐凭证.记帐凭证的内容必须具备:填制凭证的日期、凭证编号、经济业务摘要、会计科目、金额、所附原始凭证张数、填制凭证人员,复核人员、会计主管人员签名或盖章.收款和付款记帐凭证还应当由出纳人员签名或盖章. 第七条 健全会计核算,按照国家统一会计制度以及医院会计制度的规定和会计业务的需要设置会计帐簿.会计核算应以实际发生的经济业务爲依据,按照规定的会计处理方法进行,保证会计指标的口径一致,相互可比和会计处理方法前后相一致. 第八条 做好会计审核工作,财务负责人应认真审核每项业务的合法性、真实性、手续完整性和资料的准确性. 第九条 会计人员根据不同的帐务内容采用定期对会计帐簿记录的有关数位与库存实物、货币资金、有价证券、往来单位或个人等进行相互核对,保证帐证相符、帐实相符、帐表相符. 第十条 建立会计档案,包括对会计凭证、会计帐簿、会计报表和其他会计资料都应建立档案,妥善保管.按《会计档案管理办法》的规定进行保管和销毁. 第十一条 财会工作岗位分为:财务会计主管、出纳、财产物资核算、收入核算、费用核算、往来结算、药品卫生材料核算、住院结算、门诊收费、物价管理、总帐报表、成本核算、科室核算、稽核等.这些岗位的设置,应根据单位大小、业务量繁简情况,本着分工明确、密切协作的原则来确定.可以1岗1人,1岗多人或1人多岗.但出纳人员不得兼管收入、费用、债权、债务管理、帐簿登记以及稽核工作和会计档案管理工作. 第十二条 财会岗位应根据岗位工作需要和责任轻重合理配备高、中、初级财会专业技术人员. 第十三条 会计人员因工作变动或离职,必须将本人所经管的会计工作全部移交给接替人员.会计人员办理交接手续,必须有监交人负责监交,交接人员及监交人员应分别在交接清单上签字后,移交人员方可调离或离职. 第三章?? 资本金和负债管理 第十四条 资本金是医院经营的核心资本,必须加强资本金管理.医院筹集的资本金必须聘请中国注册会计师验资,根据验资报告向投资者开具出资证明,并据此入帐. 第十五条 经医院董事会提议,股东会批准,可以按章程规定增加资本,并报工商管理局备案、批准.财务部门应及时调整实收资本. 第十六条 医院以负债形式筹集资金,须努力降低筹资成本,同时应按月计提利息支出,并计入成本. 第十七条 加强应付帐款和其他应付款的管理,及时核对余额,保证负债的真实性和准确性.凡一年以上应付而未付的款项应查找原因,对确实无法付出的应付款项报集团公司批准后处理. 第十八条 未经集团公司批准,医院不得对外担保业务. 第四章 流动资产管理 第十九条 现金的管理:严格执行人民银行颁布的《现金管理暂行条例》,根据医院实际需要,核定出纳备用金5000元,超出限额部分要及时送存银行,否则后果自理. 第二十条 严禁白条抵库和任意挪用现金,出纳人员必须每日结出现金日记帐的帐面馀额,并与库存现金相核对,发现不符要及时查明原因.财务负责人对库存现金进行定期或不定期检查,以保证现金的安全和完整.医院的一切现金收付都必须有合法的原始凭证.现金必须按规定的使用范围使用.凡超出现金支出限额的支出,必须通过银行划拨. 第二十一条 银行存款的管理:加强对银行帐户及其他帐户的保密工作,非因业务需要不准外泄,银行帐户印签实行分管、并用制,不得一人统一保管使用.严禁在任何空白合同上加盖银行帐户印签. 第二十二条 出纳人员要随时掌握银行存款馀额,不准签发空头支票,不准将银行帐户出借给任何单位和个人办理结算或套取现金.在每月末要做好与银行的对帐工作,并编制银行存款馀额调节表,对未达帐项进行分析,查找原因,并报财务部门负责人. 第二十三条 应收帐款的管理:对应收帐款,每季末做一次帐龄和清收情况的分析,并报集团公司和有关领导,督促相关部门积极催收,避免形成坏帐. 第二十四条 其他应收款的管理:应按户分页记帐,要严格个人借款审批程式,借款的审批程式是:借款人→部门负责人→财务负责人→院长.借用现金,必须用於现金结算范围内的各种费用用途支付. 第二十五条 短期投资的管理:短期投资是指一年内能够并准备变现的投资,短期投资必须报集团公司同意后进行,按现行财务制度规定记帐、核算收入成本和损益. 第二十六条 低值易耗品管理 1、低值易耗品是指能多次使用而不改变其实物形态,但单位价格低于固定资产价值起点或价格虽较高,但易于损坏,需要经常补充和更新的物品.其管理原则是"定额管理、定期核销、科室核算",医院应根据业务活动需要编制"低值易耗品供应计划",在保证业务活动的前提下,努力降低库存占用,加强在用低值易耗品的管理. 2、低值易耗品的分类管理 (1)一般用品可采用"以旧换新"的管理办法. (2)消耗性低值易耗品应按定额进行管理,实行科室核算,根据各科室的实际消耗情况,核定消耗定额,按定额领用. 3、财产物资管理部门要建立低值易耗品情况记录表,注明低值易耗品分布、使用以及消耗情况. 第二十七条 药品管理 1、药品管理要遵循"定额管理、合理使用、加速周转、保证供应"的原则. 2、药品购入和领用,必须健全出入库手续,药品应定期进行盘点.对盘盈、盘亏的药品要查明原因,按规定及时进行账务处理. 3、医院的药品管理要按以下要求进行: (1)按照核定的药品周转金定额组织药品储备.合理划分药库和药房储备金额. (2)严格执行国家《药品管理法》和公费医疗管理的有关制度规定. (3)医院自制药品一律按批发价办理入库手续,然后再出库使用. 第二十八条 医院的药品必须按规定实行"金额管理、重点统计、实耗实销"的管理办法. 1、"金额管理"是按购进价或零售价进行金额核算,控制药品在医院流通的全过程."重点统计"是指药房对各种毒、麻、剧、限及稀缺贵重药品的领退、销售、消耗、结存都必须按数量进行统计."实耗实销"是指药房必须根据实际销售、消耗的药品按金额列报支出. 2、医院会计应设置"药库药品"、"药房药品"、"药品进销差价"三个总账科目,药库药品按批发价或实际购进价计价,药房药品按零售价计价,药品管理部门设药品会计,对药品的增减情况进行核算和监督.正确计算每日处方销售额并与收款核对. 3、医院会计必须正确地核算药房药品的销售情况,并按月计算药品综合加成率或差价率,核算药品费用并结转支出,同时结转已实现的药品进销差价. 第二十九条 卫生材料和其他材料要按照"计划采购、定量定额供应"的办法进行.防止盲目购进,造成积压、浪费. 第三十条 医院要建立必要的奖惩制度,对玩忽职守,违反财产物资管理制度和规定造成的经济损失,要追究有关人员的责任. 第五章 长期资产管理 第三十一条 长期投资的管理,长期投资是指不准备在一年内变现的投资,分爲股权投资和债权投资.医院进行长期投资应认真做好可行性分析和认证,按医院审批许可权的规定批准后,由财务科办理入帐手续.医院对被投资单位没有实际控制权的,长期投资采用成本法核算;拥有实际控制权的,长期投资采用权益法核算. 第三十二条 固定资产的管理:有下列情况之一的资产应纳入固定资产进行核算:①使用期限在一年以上的房屋、建筑物、机器、机械、运输工具和其他与经营有关的设备器具、工具等;②不属於经营主要设备的物品,单位价值在2000元以上,并且使用期限超过1年的. 第三十三条 固定资产要做到有帐、有卡,帐实相符.财务部负责固定资产的价值核算与管理,综合管理部负责实物的记录、保管和卡片登记工作,财务部应建立固定资产明细帐. 第三十四条 固定资产的购置和调入均按实际成本入帐,固定资产折旧采用直线法分类计提,分类折旧年限爲: (一)房屋、营业用房?20年 (二)专业设备?10年 (三)一般设备?5年 (四)车辆、家具、用具?5年 第三十五条 已经提足折旧、继续使用的固定资产不再提取折旧,提前报废的固定资产,不再补提折旧.当月增加的固定资产,当月不提折旧,当月减少的固定资产,当月照提折旧. 第三十六条 医院固定资产管理要做好以下工作: (1)设置专门管理机构,配备相应管理人员,建立健全各项管理制度. (2)建立健全管理帐卡,实行三级账卡制度,即财会部门负责总账;财产管理部门负责明细账;使用部门负责建卡(台账). (3)实行责任制管理.医院的贵重仪器、设备要指定专人管理,制订操作规程,建立技术档案和维护、保养、交接以及使用情况报告制度. (4)财产物资管理部门与财会部门要定期对固定资产进行清查、核实,做到账实相符、账账相符. (5)固定资产的购置和修缮要充分考虑工作需要和财力可能,根据医疗任务、技术条件和配套设施确定.特别是对万元以上大型医疗仪器设备的购置要进行科学论证,防止盲目性. (6)新建房屋要按照基本建设程序报主管部门审批.新增加的固定资产要及时组织验收入账并及时投入使用. (7)固定资产的拆迁、调出、报废必须报集团公司备案,院领导审核同意,按规定报有关部门审批. (8)对盘盈、盘亏的固定资产,均应查明原因,按规定进行账务处理. 第三十七条 无形资产指被公司长期使用而没有实物形态的资产,包括:专利权、土地使用权、商誉等.无形资产按实际成本入帐,在受益期内或有效期内按不短於10年的期限摊销. 第三十八条 递延资产是不能全部计入当期损益,需要在以后年度内分期摊销的各项费用,包括开办费,租入固定资产的改良支出和摊销期限超过一年,金额较大的修理费支出.开办费自营业之日起,分期摊入成本.分摊期不短於5年,以经营租入的固定资产改良支出,在有效租赁期内分期摊销. 第六章 收入管理 第三十九条 医院是向病人提供医疗服务的卫生事业单位,必须按照收费标准收取医疗服务费用,用以补偿医疗服务消耗. 第四十条 医院要认真执行国家物价政策,执行医疗收费标准,要健全各项收费管理制度,积极合理地组织收入.做到应收则收,应收不漏. 第四十一条 医院要本着救死扶伤的精神,正确处理好治病和收费的关系.对危重病人在不影响抢救治疗的前提下,及时收取医疗费用.对门诊、住院病人发生的医药费,要严格按照权责发生制原则确认,应当日发生当日入帐,并定期结算,要及时结算住院病人的医疗费用. 第四十二条 要加强病人医疗欠费管理和催收工作,经核实确实无法收回的自费病人医疗欠费,报集团公司备案,根据规定核销. 第四十三条 要坚持因病施治,合理用药、检查、治疗的原则,不断改善服务态度,提高医疗质量.要充分挖掘和利用现有人力、设备和技术条件的潜力,扩大医疗服务项目,增加业务收入. 第四十四条 建立健全收入凭证的管理制度.医院要加强对收入凭证的管理,特别要加强定额、有价凭证的管理工作.严格凭证的印刷、保管、编号、领发、登记、销号等制度.防止错收错发,以堵塞漏洞,提高收费工作的质量. 第四十五条 医院为保障资金周转的需要,应建立住院病人预交金制度.收取预交金时,应根据病人病情和治疗的需要确定收取额度. 第四十六条 医院从医药部门购入的药品,其零售价格应按国家规定的加成率计算.医院自制药品,凡规格、含量与医药部门销售药品相同的,应按上述零售价格计算. 第四十七条 要加强病人医疗欠费管理和催收工作,经核实确实无法收回的自费病人医疗欠费,报集团公司备案,根据规定核销. 第四十八条 营业收入要按照规定列入相关的收入专案,不得截留到帐外或作其他处理. 第七章 成本费用管理 第四十九条 医院的支出,是医疗业务活动正常开展所必需的物质保证.支出的管理要根据国家的有关方针、政策和财政规章制度,本着少花钱、多办事、把事办好的原则,合理安排使用.医院在业务经营活动中发生的与业务有关的支出,按规定计入成本费用.成本费用是管理医院经济效益的重要内容.控制好成本费用,对堵塞管理漏洞、提高经济效益具有重要作用. 第五十条 成本费用开支范围包括:利息支出、营业成本费用、管理费用其他支出等. (一)利息支出:指支付以负债形式筹集的资金成本支出. (二)营业费用包括:从事医疗一线人员的工资、职工福利费、职工教育经费、工会经费、住房公积金、保险费、医疗部门的固定资产折旧费、摊销费、修理费、医护人员的通讯费、交通费、差旅费、医疗部门的车辆使用费、报刊费、会议费、办公费、劳务费、等其他费用. (三)固定资产折旧费:指医院根据固定资产原值和国家规定的固定资产分类折旧率计算摊销的费用. (四)摊销费:指递延资产的摊销费用,分摊期不短於5年. (五)管理费用包括:从事后勤管理人员的工资、职工福利费、职工教育经费、工会经费、住房公积金、劳动保险费、后勤部门固定资产折旧费、摊销费、修理费、管理人员的通讯费、交通费、招待费、差旅费、后勤管理部门所使用的车辆使用费、报刊费、会议费、办公费、劳务费等其他费用.等其他费用. 第五十一条 职工福利费按工资总额14%计提,工会经费按工资总额2%计提,教育经费按实列支.住房公积金经批准后,由医院按职工工资总额的一定比例逐月交纳. 第五十二条 加强对费用的总额控制,严格制定各项费用的开支标准和审批许可权,财务人员应认真审核有关支出凭证,未经领导签字或审批手续不全的,不予报销,对违反有关制度规定的行爲应及时向领导反映. 第五十三条 支出管理 1、统一领导.医院的各项支出要在集团公司、院长统一领导下,由财会部门负责组织实施、审核. 2、分级归口管理.医院根据批准的预算,分级归口由有关职能部门负责,按有关制度规定及定额标准,实行指标控制.各项支出报销凭证要由有经办人签名、关部门负责人签署意见、院领导审核、财务负责人审核后报销. 3、医院各职能科室预算内的开支,要事先提出使用计划交由财会部门审核后执行.涉及开支计划调整,在预算范围内的由财会部门审批;超预算或计划外开支,要由有关科室提出书面报告,交财会部门审核后,由集团公司、院长批准执行. 第五十四条 公司各项成本费用由财务管理中心负责管理和核算,费用支出的管理实行预算控制,财务管理中心要定期进行成本费用检查、分析、制定降低成本的措施. 第八章 利润及利润分配管理 第五十五条 医院营业利润=营业收入减营业税金及附加减营业支出 利润总额=营业利润+投资收益+营业外收入 —营业外支出 (一)投资收益包括对外投资分得的利润、股利等. (二)营业外收入是指与医院业务经营无直接关系的各项收入,具体包括:固定资产盘盈、处理固定资产净收益、教育费附加返还款、罚没收入、罚款收入,确实无法支付而按规定程式经批准的应付款项等. (三)营业外支出是指与医院业务经营无直接关系的各项支出,具体包括:固定资产盘亏和毁损报废净损失、非常损失、公益救济性捐赠、赔偿金、违约金等. 第五十六条 医院利润总额按国家有关规定作相应调整后,依照缴纳所得税,缴纳所得税后的利润,按以下顺序分配: (一)被没收的财物损失,支付各项税收的滞纳金和罚款; (二)弥补医院以前年度亏损; (三)提取法定盈余公积金,法定盈余公积金按照税后利润扣除前两项后的10%提取,盈余公积金已达注册资本的50%时不再提取. (四)提取公积金、公益金按税后利润的5%计提,主要用于医院的职工集体福利支出. (五)根据董事会会决议,向投资者分配利润. 第九章 财务报告与财务分析 第五十七条 财务报表分月报和年报,月报财务报表包括资产负债表、损益表.年度财务报表包括资产负债表、损益表、现金流量表、营业费用明细表、利润分配表.公司财务月报表应於次月10日内完成,年度财务会计报告应於次年90日内制作,聘请会计师事务所进行审计. 第五十八条 年末还应报送财务情况说明书.财务情况说明书主要内容包括: (一)业务、经营情况,利润实现情况,资金增减及周转情况,财务收支情况等. (二)财务会计方法变动情况及原因,对本期或下期财务状况变动有重大影响的事项;资产负债表制表日至报出期之间发生的对公司财务状况有重大影响事项;以及爲正确理解财务报表需要说明的其他事项. 第五十九条 医院的财务分析与监督检查是财务管理的重要组成部分.为了促进医院更好地完成各项工作任务,财会机构应统一负责,积极组织各有关部门对经济活动资料进行收集和分析.分析结果应及时反馈给院领导和有关部门. 第六十条 财务分析的主要内容包括:预算执行情况分析,收入、支出及资金运用情况分析等.通过财务分析反映医院业务活动和经济活动的效果. 第六十一条 财务分析指标一般包括:职工平均工作量指标、周转金周转次数、药品加成率、病床与人员之比;病床周转次数及使用率、病床占用固定资产数、大型仪器设备使用率等. 第六十二条 医院的财务分析一般采取用指标对比法、因素分析法,并注意采用现代科学分析方法. 第六十三条 财务监督、检查要以国家有关方针、政策和财政制度、财经纪律以及主管部门的有关规定为依据,实事求是,严肃认真地对单位财务收支、财产物资管理、各种专项资金的使用,以及医疗收费制度执行情况进行监督、检查. 第六十四条 总结和评价医院财务状况及经营成果的财务报告指标包括:①经营状况指标:流动比率、负债比率、所有者权益比率;②经营成果指标:利润率、资本利润率、成本费用利润率. 第十章 会计电算化 第六十五条 会计电算化硬体设备是指专用於会计电算化的微机及其配套设备,包括伺服器、工作站、网线、印表机、UPS电源等.会计电算化硬体设备由财务管理中心统一管理和使用,非会计电算化工作人员一般情况下不得使用,特殊情况确需使用时,应经财务科负责人批准,在不影响会计电算化正常工作情况下进行. 第六十六条 财务软体是用於完成会计核算、处理会计业务的软体.操作人员在实际工作中发现软体的设计功能未能正常实现时,财务科负责人应立即与软体发展商联系,进行修改、调试,完成调试后,应及时检查、核对,以确保相应帐务资料和功能模组的正确性. 第六十七条 每月10日前对上个月的会计资料进行备份.操作人员运用财务软体必须是通过系统功能表选项进入系统操作,应根据工作需要设置操作许可权和密码.操作人员对使用的硬体设备的安全负责.下班时,应关闭设备的电源.设备的开啓和关闭应严格按规范程式进行. 第六十八条 公司会计电算化运行报地方财政局备案. 第六十九条 企业银行电子支付系统的管理,严格按照企业银行电子支付程式和许可权规定执行.电子支付密码器、智慧IC卡、帐户密码和操作人员密码是使用企业银行系统的关键要素,应妥善保管,主管卡和操作员卡应按照分管并用的原则,由财务科负责人和操作员分别设制密码,不得一人统管使用. 第十一章 附则第七十条 本办法由医院财务科负责解释、修订. 第七十一条 本办法自2012年12月15日开始施行. 办公用品管理制度 为加强医院办公用品的管理,防止和杜绝公私不分和浪费现象发生,特制订本规定. 一、医院办公用品一律由总务人员负责采购,确因特殊原因由部门自行购买的,须经办公室同意后方能购买. 二、办公用品必须经保管人验收、登记和入库后才能领用. 三、各部门所需的办公用品应事先填列办公用品领料单,由本部门负责人签字后指定专人领用.保管人员应妥善保管办公用品领用单,以备总务科抽查. 四、保管人员应根据发放情况适时向总务人员反馈办公用品的库存存量,总务人员应及时了解各部门实际需求,拟出采购计划,经院领导同意后方能购买. 五、办公用品保管人员必须按需领发,严格把关,对有浪费现象的部门和公私不分的员工,要及时给予批评教育,情节严重的可不予领发. 六、较为贵重的计算器等办公用品实行责任包干制度,由于年久失修,自然损伤等原因影响使用的,坚持以旧换新办法. 汽车使用管理办法 为强化医院车辆管理,提高安全运行能力,节约费用开支,特制订本办法. 一、车辆使用范围 1、医院领导和接待用车. 2、急诊及接送病人用车. 3、其它特殊用车. 二、车辆管理办法 1、医院车辆严格实行"统一管理、统一安排、调剂使用",并由办公室组织实施. 2、行政用车,用车部门通常须提前向办公室申报,按规定填写派车单,经办公室同意后方可用车;外地用车须院长同意;医疗用车,直接通知驾驶班. 3、医院运行车辆实行定期领发油料卡. 4、车辆实行定人定车使用管理办法,由确定驾驶员负责该车日常清洁、维修和保养,使车况经常处于良好状态,发现影响使用的问题要及时报告.平时要加强工作责任性,坚持安全用车制度,开好安全车,用车后一律锁停放在医院车库内. 5、医院车辆原则上不得外借,但有工作关系的单位向医院借车,须经办公室同意并报医院领导同意,外借车辆须由医院司机驾驶. 6、医院所有车辆必须按划定的车位入库,不准随意停放. 三、车辆维修保养 1、车辆应坚持正常的年检,保养和维修制度,费用开支从严掌握,由总务科负责人报院领导核定修理范围、费用等事项. 2、车辆年检、保养、修理等事项应由驾驶班长提出申请,编造修理明细单,经审核同意、签署意见并报院领导同意后方可进厂修理.修理结束后,有关人员负责验收合格后报销修理费用.特殊情况下的车辆修理也应本着以上精神处理. 关于国内旅差费用报销标准的规定 为进一步降低费用,本着厉行节约的原则,结合医院实际,经院务委员会讨论,特制订以下差旅费报销标准: 1、市内本岛(定海、普陀城区除外)出差,每人每天补助车贴15元.市内本岛以外出差的每人每天补助车贴25元,伙食补贴20元. 2、省内(不含杭、宁、温三市)出差的伙食补助费每人每天20元,车贴30元. 3、省外及本省杭、宁、温三市出差的伙食补助费每人每天25元,车贴30元. 4、开会补助标准:出差参加会议需交会务费(含食宿费),会务费经院领导审核后,按实报销,出差伙食补助费不再发放.会议不需交会务费的按出差标准报销. 5、参加培训学习人员的差旅费报销标准:去外地参加培训学习人员每人每天省外伙食补贴费10元,省内每人每天伙食补贴费5元. 6、出差住宿标准:省内、省外1人出差住宿费每天220元.2人出差住宿费每天每人120元.(如遇特殊情况,可事先征得院领导批准后予以报销)、住宿费节约或超支按住宿标准节约或超支部份按50%奖励或扣除. 7、坐院车出差取消车贴.出差享受车贴、伙食补助后不能报销市内交通费和餐费.去定海、沈家门办事原则上乘坐公交车,如遇急事需乘坐出租车应先请示院领导批准,方可报销. 8、出差时间计算:出差补贴按自然天数计算,12点以前离开本岛或12点以后回本岛的按1天计算,12点以后离开本岛或12点以前回本岛的按半天计算. 9、无特殊情况不得乘坐飞机、火车软卧、轮船二等舱.由于特殊原因确需乘坐者,需经院领导批准,方可报销. 10、凡在出差前向医院借款者,返回后五天内须向财务科结报,超过时间按出差借款数1%计算利息. 11、本规定解释权属财务科. 关于贯彻执行基本医疗保险管理制度的若干规定 为进一步规范我院的基本医疗服务行为,提高医疗服务效率和质量,切实保障市、区社保参保人员、各地区新型农渔村合作医疗参保人员,各地区船东互保参保人员,以及各家商业保险公司参保人员的基本医疗需求和合法权益,经研究,制定了如下管理办法: 一、医院成立基本医疗保险管理小组,并在医教科设专职医保工作人员,负责全院有关基本医疗保险的管理工作,主要任务是: 1、组织全院医务人员学习贯彻医保政策和有关规定,积极开展医保宣传教育. 2、分析参保人员的医疗费用情况,仔细查找基本医疗保险工作执行过程中的不足之处,及时发现问题,并提出整改措施. 3、不定期抽查基本医疗保险执行情况,及时查处违规行为. 4、积极配合医保经办机构对我院医疗服务和费用的监督、审核. 5、热心为参保人员提供咨询服务,妥善处理参保人员的投诉,并做好记录. 二、医务人员对门诊、住院的参保病人,必须认真进行身份核查,做到人、卡相符;对身份不符的应予以劝说,劝说不成可拒绝就诊,必要时通知医保科. 三、医务人员在诊疗过程中应主动向参保人员宣传贯彻基本医疗保险政策,努力做到医患双方共同遵守医疗保险管理办法. 四、经管医师(或上级医师)必须严格执行基本医疗保险用药、诊疗项目和医疗服务设施管理规定;严格把握参保病人住院关,不得将不符合住院指征的参保病人收入住院,也不得将应住院的病人留置在门诊或随意转院;要坚持因病施治,合理检查、合理治疗、合理用药,严禁滥用抗生素,严格控制支持疗法、营养疗法的用药指征及用药时间,减少重复用药. 五、参保病人的特殊用药、特殊检查必须严格执行审批、登记制度,不得擅自扩大范围.对特殊用药、检查及提供医保目录外药品、诊疗项目或医疗服务设施,费用需要个人承担的,必须征得参保人员(或家属)同意并在协议书上签字.对就诊参保人员要求处方药外配的,应提供外配处方,并加盖有效印章. 六、参保病人转院须严格控制,门诊医师原则上不出具转院证明,如遇个别疾病确需门诊转院的须有主治医师(或以上职称医师)出具证明,注明接收医院,由院长或副院长审批,医教科盖章后有效,并在医保科备案.住院的参保病人确需转院的须有科主任出具证明,注明接收医院,由院长或副院长审批,医教科盖章后有效. 七、严禁在医疗服务行为中发生开人情方、大处方、搭车开药、串药换药、伪造病历等不规范现象,如有发生,一经查实,所发生的医药费用由接诊医生个人承担,并通报批评,连续发生三次以上的,取消医保处方权.如上级主管部门尚需进一步处罚的,还将继续承担责任.对违反医保用药规定,超范围用药、检查、治疗或需自费及个人承担等,末告知病人或家属,无协议签字的,所发生的医疗费用由经管医生和科室赔付. 八、各科医师不得出具跨专业转院证明及其他医学证明,不得发生参保病人事先已在外院就诊而事后补办转院证明的行为,更不得徇私舞弊,为参保病人套取保费. 九、经管医生对符合出院指征的参保病人应及时办理出院手续,故意拖延住院时间或挂床住院的,其发生的医疗费用由所在科室承担;病人拒绝出院的,所在科室在做好工作的同时应及时通知医保科;在办理参保病人出院时应严格按医保规定,控制带药量. 十、门诊、住院收费处工作人员要做好门诊、规定病种和住院费用的结算工作.财务科工作人员应按时、完整、准确上报医疗费用结算的有关报表,且附件齐全. 十一、医院医保服务窗口计算机操作人员,经培训,等级考试达到计算机国家二级标准后才能上岗.医疗保险信息管理人员在新政策出台或调整政策时,应及时修改有关程序,发现问题及时报告并积极排除医保信息系统故障,确保医保数据安全完整,杜绝人为因素造成数据变动或丢失. 十二、院部对执行医保管理制度较好的员工和科室,年终给予适当奖励;对违反规定的各有关人员和科室,将作严肃处理. 医疗器械、设备采购及管理制度 为加强医院医疗器械、设备的购置管理,使医院购置的医疗器械、设备的使用得到最大化的经济效益和社会效益,特制定如下制度: 一、采购步骤: 1、年初使用科室书面申请所需的医疗器械和设备,交设备科汇总,经主管职能部门和院领导初审同意. 2、≥2万元的医疗器械和设备,使用科室必须完整填写《仪器设备及专用材料购置审批表》及《申购医疗器械设备可行性报告表》,交设备采购部门;采购部门根据使用科室提供的信息进行多渠道的了解,也可组织相关人员3人以上实地考察(直接和供应商联系),并将掌握的仪器性能、市场信息情况汇总后供院领导决策;医院领导根据汇总的信息,决定议标或招标;并报集团运管中心批准;经有关部门议标或招标结束后,由设备采购部门按照议标或招标合同办理有关进货手续. ﹤2万元的医疗器械和设备,使用科室填写《器械设备及专用材料购置审批表》交设备采购部门;由主管职能部门、设备科提出意见;采购管理小组二人以上与提供商洽淡并报分管院领导审批;并报集团运管中心批准;设备采购部门按照分管设备院领导审批的意见办理有关进货手续. 3、设备安装完毕使用一个月后,设备科和使用科室填好"设备安装使用情况表",经院领导审核同意,由财务部门按合同规定付款. 二、基本要求: 1、采购时应严格审核供应商资质,查明以下证件: ①加盖本企业印章的《医疗器械产品注册证》、《医疗器械生产及企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》复印件及产品合格证,并核对经营范围; ②加盖本企业印章和企业法定代表人印章或签字的企业法定代表人的委托授权书原件,委托授权书应明确授权范围; ③销售人员的身份证复印件; ④经销售所在地药品监督管理局登记备案的证明文件. 2、签订合同时,要有财务人员把关.合同要有售后服务的内容. 3、进货时要严把验收关.保管员及使用科室对到货产品心须从产品外观、规格、型号、质量及规定的标识(注册证书编号、产品批准文号)等方面认真进行查验(进口产品必须有中文标识).做到数量准确,质量、技术指标符合要求,备件、配件齐全,使用及维修资料完整,验收后填写验收单并签上名. 4、对过期、失效、淘汰的产品不得入库,不得发送到使用科室. 5、设备科要完善医疗器械、设备购置的归档工作.及时将医院器械设备的可行性报告表、采购记录、购置的有效证件和购置合同、维修登记等有关资料完整地归档;使用科室要建立分册,及时登记医疗器械、设备使用维修情况. 6、建立产品使用台账.对植入体内的医疗器械,临床使用科室手术后必须及时填写《植入医疗器械使用登记表》,并与病历一同归档. 附:1、器械设备及专用材料购置审批表 2、申购医疗器械设备可行性报告表 3、设备安装(维修)使用情况 申请数量: 每日用量: 推荐价格: 厂家及代理商(1): 联系电话: 厂家及代理商(2): 联系电话: 厂家及代理商(3): 联系电话: 申购理由: 科室负责人: 主管职能科室意见: 签名:年月日以上内容由申购科室负责填写 设备科审核意见: 签名:年月日采购管理领导小组意见: 签名:年月日院领导审批意见: 签名:年月日广华医院器械设备及专用材料购置审批表 广华医院申购医疗器械设备可行性报告表 申购科室 申购日期 科室负责人 申购医疗器械设备的名称、型号 生产厂家或供应商 已使用单位 参考价格 1、 2、 3、 申购仪器设备理由 (器械设备使用的工作量测算:科室间横向协作情况:投资效益的分析,预计年收入和回收期限.) 科室负责人:年月日设备科意见 (医院和科室现有该类器械设备的数量及分布情况;该器械设备性能和使用的情况) 科室负责人:年月日采购小组意见 科室负责人:年月日院领导意见 科室负责人:年月日注:①购置≥2万元器械设备的填写此表. ②此表一式二份.一份送设备科:一份存仪器设备档案. 广华医院设备安装(维修)使用情况表 设备名称 供应商 安装(维修)日期安装维修部门意见 科室负责人:年月日试用科室意见 科室负责人:年月日院领导审核意见 根据使用科室意见,同意支付设备购置(维修)款. 科室负责人:年月日注:1、此表在设备使用一个月以后,医院支付设备购置(维修)款前填写完成. 2、此表一式二份.一份报财务科支付购置(维修)款,一份存后勤服务中心备案. 卫生材料采购及管理制度 为使医院卫生材料采购工作趋于规范化、制度化,保障医院使用卫生材料的安全、经济、有效,根据目前我院使用卫生材料的实际情况,特制定如下制度. 一、基本要求 1、厉行节约,减少卫材采购量、库存量.一般卫材库存量力求维持在一个月内. 2、对卫材年采购量大或年采购金额超过1万元的单一品种,采取招标、议标方法,降低采购成本. 3、对数量小的卫材采购的价格确定必须由三人以上人员参加(使用科室、采购管理领导小组成员、设备科负责人). 4、严格杜绝未经审批进货、无卫材三证进货、使用科室直接进货的情况产生.尽可能控制外院会诊医师自带卫材的现象,以保证卫材采购的规范化以及医疗质量和安全. 5、卫材、卫材发票原则上不能直接到使用科室.特殊情况确需直接到使用科室的须经院领导同意,但要严格控制并且原则上材料与发票要一起到位,科室在领料单或发票上实行双签名制度. 6、经济合同的签订,要有财务人员把关. 二、各级各类人员职责 1、卫生材料采购管理领导小组: ①根据采购部门收集上的有关材料,组织相关部门确定卫生材料议标品种,报院领导审定. ②组织有关人员进行具体议标或招标工作,确定进货单位、采购价格、让利额度及方式,报院领导审定. ③做好各类会议及议标、招标记录,将讨论决定内容详细记载,并由出席会议人员签名以示负责. ④确定有关人员签订合同,并填好卫材价格通知单,一份交采购部门进行采购,一份交财务科备案. 2、采购人员: ①只负责具体采购工作,不直接参与具体议标或招标工作. ②及时收集各科室使用卫材的情况和卫材市场、生产厂方的信息和资料,供采购管理领导小组决策作参考. ③掌握卫材的使用量和库存量,及时向科主任汇报,使科主任和院领导能及时掌握全院卫材动态情况. ④对通过招、议标形式决定的卫生材料的采购应严格按照招、议标合同进行采购. ⑤对未采取招、议标的卫生材料的采购,目前暂时按原进货渠道和价格进行采购. ⑥对特殊专用材料的采购须填写好购置审批表,交采购管理小组讨论同意后采购. ⑦在进货渠道或价格发生变化时及时通知科主任,并书面报告采购管理领导小组. ⑧把好卫材采购的"三证"关. 3、仓库管理员: ①对购进的卫材及时验收入库,做到数量准确,质量符合要求. ②对卫材进货入库,须详细填写物资进货入库登记表. ③对批号调整的卫材要及时通知科主任和院感科,做好热原检测工作,以保证医疗安全质量. ④对卫材的领用应正确填写或核对领料单,并在领料单中注明采购价格,以增加采购价格透明度,使科室共同参与卫材价格的管理,也便于科室进行成本核算. ⑤正确核对卫材的库存量,及时向采购员报告卫材的使用情况和库存情况,提出订购意见. ⑥协助采购员把好卫材的"三证"关. ⑦严格控制卫材闲置于库房,保持适度库存,减少积压,避免浪费. 三、具体采购步骤 1、采购的申请:全院共用卫材的采购,由设备科或医务科或护理部提出;非共用卫材由使用科室书面提出申购交设备科. 2、设备科将申报情况报采购管理领导小组审批.非共用或特殊的卫材还须报院领导审批. 3、采购员收集各科室使用卫材的情况和卫材市场、生产厂方的信息和资料,书面提交科主任及卫生材料采购管理领导小组,供决策之用. 4、决定议标或招标的卫生材料,由采购管理领导小组组织有关人员进行议标或招标、报院长审批同意后签订合同. 5、对未列入招、议标的卫生材料,由采购管理领导小组中二人以上的成员参加洽谈采购的渠道及价格,报分管院领导审批. 6、采购人员根据签订的合同进行采购. 消防安全管理制度 一、安全教育培训制度 1、新进员工,须进行消防安全知识的职前培训,培训内容包括:消防安全基本常识,灭火器及消防栓的操作使用等. 2、对每名员工每年至少进行一次消防安全培训教育,培训情况记录存档. 3、医院每年视情况对全体员工进行疏散演习,对义务消防队员进行灭火演习专门培训,使每个队员都能熟练使用灭火器材. 4、医院的消防安全责任人、消防安全管理人、专兼职消防管理人员等有关人员应接受消防安全专门培训. 5、锅炉工等在火灾危险区域作业的人员和自动消防系统的操作人员,必须经过消防培训,持证上岗. 6、各科室展开消防安全教育. 7、医院应该经常性开展消防安全宣传教育. 二、火灾隐患巡查检查及整改制度 1、建立逐级消防安全责任制和岗位消防安全责任制,明确各自职责,落实巡查检查及整改制度. 2、不定期进行火灾隐患检查,对所发现的问题进行整改. 3、经常不定期召开消防安全会议,讨论检查过程中可能发生的火灾隐患及相应的整改措施,确保安全. 4、对公安消防机构责令限期整改的火灾隐患,负责整改部门应当在规定的期限内整改并做出火灾隐患整改复函,报送公安消防机构. 三、安全疏散设施管理制度 1、医院各科室、仓库、宿舍的安全出口门,疏散楼梯、疏散走道的宽度必须按规范设置. 2、所有的疏散出口、楼梯、走道必须配置相应的应急照明和疏散标志. 3、上班时间,各病区、仓库应保证安全出口畅通,安全出口不得上锁. 4、各科室应按规定存放物品,不得堵塞通道. 5、各科室负责人应按规定定期检查疏散标志和应急照明设施是否完好,发现损坏及时维修. 四、消防设施器材维护管理制度 1、医院消防设施器材由行政事务组统一管理,定期检查检测消防设施器材,各科室要共同管理、共同维护消防器材. 2、建立消防器材和消防设施档案管理. 3、消防设施、消防器材应定点存放;定人保养;定期检查,并将检查情况记录存档. 4、对全体职工进行教育,要求职工爱护消防设施器材,对刻意破坏损坏消防设施、器材的行为,视情况进行处罚并赔偿. 五、电气设备的检查和管理制度 1、安装和维修电气设备必须由专门电工按规定进行实施,经检验合格后投入使用. 2、电气设备和线路要定期检修,发现问题及时报告,及时处理. 3、对使用电气设备的有关人员,应定期进行教育培训,以提高有关人员的消防安全意识. 六、锅炉房防火防爆制度 1、炉房重地闲人勿进,禁止吸烟,并设明显标志牌. 2、锅炉房必须制定相关的操作规程和管理制度,并严格执行逐项落实. 3、锅炉工必须经过培训,持有锅炉证的方可上岗,严禁非锅炉工操作. 4、各种锅炉体安全阀、水位表、气压表必须灵敏有效,定期外送检修;锅炉房内不得设置和堆放可燃、易燃易爆物品. 5、锅炉的炉体、灯具、各种管道、阀门、安全阀、水位表等要定期进行检查,发现有裂缝、空隙或隔热不良等情况,要立即进行检修. 七、高低压配电室防火制度 1、低压配电室应保持清洁干燥,要有良好的通风,禁止吸烟及明火作业. 2、高低压配电室电气设备的各种接地安全保护装置必须保持完整、准确、灵敏、有效. 3、变压器等带油设备不得满油,经常检查各部件的功能和运转情况,发现问题要立即采取有效措施,及时修复. 4、每年在雨季之前要对避雷器进行检查、检测.对各种电气设备的接地零线,每年要检测一次. 5、要经常检查,发现火灾隐患应及时报告和整改. 6、要采取措施防止老鼠、蛇类、鸟类侵入,避免产生短路. 八、仓库防火制度 1、仓库内严禁吸烟及使用明火,并设明显标志牌. 2、仓库内部照明用灯,应使用60w以下白炽灯或大于60W具有防爆功能的灯具,禁止乱拉乱设临时电源线. 3、应根据货物的不同性质分类存放. 4、严禁使用电热器. 5、各种灭火器材,消防设施不得擅自动用. 6、仓库保管员下班前要进行一次防火检查,在确认无问题后关闭电源,锁门离开. 7、知道所在灭火器材的位置并会使用各种灭火器,能熟练地掌握其性能、作用和使用方法. 8、未经许可,无关人员不准进入仓库. 治安保卫工作制度 一、各科室负责人是本部门治工作负责人,具体负责本科室的治安安全工作. 二、医院开展法制教育、敌情教育、保密教育和防盗、防火、防破坏、防治安(简称"四防")教育,强化全院职工防范意识,落实"四防"的各项防范措施,动员和依靠群众积极同违法犯罪行为作斗争. 三、为保证医院正常的工作,切实加强对重点部位的管理,院内重点部位是:财务室、西药房(库)、中药房(库)、门诊收费处、病区收费处、污水处理站、中心供氧站、锅炉房、高低压配电房、检验科、影像中心、计算机房、档案室、功能诊断室等. 四、重点部位的员工必须严格执行保卫、保密和治安制度,不得向无关人员泄漏情况,擅自同意进入要害部门. 五、财务部门应有"三铁一器"的安全措施,药房药库麻醉药的应专柜加锁,同时严格执行现金管理制度和特殊药品管理制度. 六、医院保安人员要经常巡逻检查,严格执行门卫制度,维护医院内部公共场所治安秩序,对明显可疑人员可疑物品要主动查问,对有轻微违法行为的人员进行批评教育,积极参加当地公安机关统一组织的治安联防活动,协助公安机关查处治安案件,及处理医疗纠纷,营造和谐的工作环境. 七、医院开展经常性的治安保卫检查,消除隐患、堵塞漏洞,把治安案件和医疗纠纷,消除在萌芽之中,员工发现隐患应及时处理,并迅速向医院有关部门报告. 八、办理人民政府及其公安机关交办的其他治安自卫事项.