危险化学品建设项目安全设施设计审查申请书 项目名称 申请单位 经办人联系电话 填写日期 申请单位 名称 地址 邮政编码 电子邮箱 经济类型 联系电话 传真电话 法定代表人 安全生产负责人 申请单位意见: 主要负责人:(签字)加盖公章处) 年月日建设项目所在单位 名称 地址 邮政编码 电子邮箱 经济类型 联系电话 传真电话 主要负责人 安全生产负责人 建设单位意见: 主要负责人:(签字)加盖公章处) 年月日建设项目设计单位 单位名称 联系电话 通讯地址 邮政编码 资质等级 资质证书编号 承担主要任务 法定代表人 项目负责人 项目类型 建设地址 总投资 万元 安全投资 万元 建设项目安全条件审查意见书文号 申请文件、材料清单(在""中用"√"勾选 ): 建设项目安全设施设计审查申请书及文件; 设计单位的设计资质证明文件(复制件); 建设项目安全设施设计专篇. 安全条件审查时提出的对策、措施、建议的落实情况: 安全条件审查通过后,主要技术、工艺路线、产品方案或者装置规模变更情况: 安全条件审查通过后,建设项目生产、储存区周边状况变化情况: 安全设计情况(是否执行标准AQ/T 3033,特别是设计过程中危险与可操作性分析实施情况等): 仪表自动控制、紧急停车、首次采用的新工艺论证情况、公用工程等系统的安全设计情况: 危险化学品建设项目安全设施设计审查申请书填写说明 一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写,字迹要清晰、工整;也可以用打印机打印四号字文本,但"负责人签字"必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名. 二、本申请书"申请单位"是指《危险化学品建设项目安全监督管理办法》(国家安全监管总局令第45号)规定的建设单位,"建设项目所在单位"是指"申请单位"依法设立的分支机构. 三、本申请书封面中,"项目名称"栏,填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称;"申请单位"栏,填写申请单位"企业法人营业执照"或者"营业执照"、"企业名称预先核准通知书"上的企业名称. 四、本申请书"申请单位"和"建设项目所在单位"栏目中的"名称"和"地址",分别填写申请单位和建设项目所在单位"企业法人营业执照"或者"营业执照"、"企业名称预先核准通知书"上的企业名称和企业住所.未设立分支机构的申请单位,仅填写"申请单位"栏的内容. 五、本申请书"申请单位"和"建设项目所在单位"栏中的"经济类型"栏,依照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》(国统字〔2011〕86号),填写企业登记注册类型. 六、本申请书"建设项目设计单位"栏中"单位名称"和"通讯地址"栏,分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位"企业法人营业执照"上的企业名称和住所;"资质等级"和"资质证书编号",分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位取得的"资质证书"上的级别和编号. 七、本申请书建设项目设计单位"承担主要任务"栏,填写相应单位在建设项目中承担的工作内容. 八、本申请书"项目类型"栏,按照下列分类进行多项选择性填写: (一)新建危险化学品生产项目; (二)新建危险化学品储存项目; (三)改建危险化学品生产项目; (四)改建危险化学品储存项目; (五)扩建危险化学品生产项目; (六)扩建危险化学品储存项目; (七)新建伴有危险化学品产生的化工建设项目; (八)改建伴有危险化学品产生的化工建设项目; (九)扩建伴有危险化学品产生的化工建设项目; (十)危险化学品长输管道新建项目; (十一)危险化学品长输管道改建项目; (十二)危险化学品长输管道扩建项目. 九、本申请书"建设地址"栏,填写建设项目所在地行政区划中的详细地址. 十、本申请书"总投资"和"安全投资"栏,分别填写建设项目设计"投资概算"中的总投资金额和安全设施投资金额. 十一、本申请书设置的栏目尺寸,不能满足填写内容的需要时,可自行设置栏目尺寸,但不能改变表格外边距的尺寸;本申请书设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时,可自行设置续表,格式和内容要求应与本申请书的表格一致;申请单位在填写申请书时,申请书封面不编制页码,其他页编制申请书的自然页码.