CHINA NEWS OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 2014年7月16日 星期三 责任编辑: 王韬版面制作: 张元芬 王志英 校对: 李娜学术与临床 LI N CH U AN G 理法与临床系列之? ? ? 为继续办好本版面,现将版面安排和设置栏目介绍 如下,欢迎大家踊跃投稿. 现有栏目岐黄论坛 内容包括对中医基本概念、 传统理论、 各种学说的探讨与争鸣,对中医文献、 中医科研思路方 法的研究,以及中医学术发展、 中医经验传承等问题的 探讨. 经典探微 针对 《内经》 、 《难经》 、 《伤寒论》 、 《本草 经》 以及温病经典、 中医古籍,阐发其内涵之微妙,运用 之心得. 诊疗心悟 临床诊治各种疾病过程中的各种辨证 经验、 用药体会等. 名医名方 面向首届国医大师,第一、 二、 三、 四、 五 批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师;全国 各省、 自治区、 直辖市确定的名中医;正高职称的高年资 中医药临床工作者. 征集他们的毕生心血、 临床验之有 效的方剂,包括方剂组成、 功能、 用法、 方解、 加减等. 医门传薪 全国及各省名老中医临证经验、 诊病思 路的总结,以及学生弟子们的跟师体会和实际应用. 验案赏析 特殊医案、 疑难病医案的讲解与分析. 新开设栏目经方论坛 有关经方的理论研究、 条文训诂、 各家经 方学说、 临床诠释,及临床各科运用经验等. 欢迎分享学 习运用经方的心得体会,更欢迎探讨在研究、 临床中遇到 的挫折和待解难题. 临证切磋 各位医师在个人网页上发表的危急、 有 趣案例,文后附网友有理有据的点评或与网友间的问答 交流. 意在开拓、 启发临床思维,通过病案讨论加深对某 病、 某方、 某药的理解. 投稿: 请登录中国中医药报首页, 点击 "社外人员投稿" 栏目进入. 原投稿邮箱cntcm@263.net.cn在过渡期内仍可 使用, 之后将全面使用在线投稿平台. 详情请致电 010- 84249009转6304咨询. ( 本版稿件请在标题中标明4版)投稿版权说明 来稿需为本人原创作品, 不得一稿多投,作者依法 享受所投稿件的著作权,稿件一经使用, 即表明作者已 同意将该作品的专有使用权授予中国中医药报社, 本 报社享有专有使用权的范围为世界范围及网络. 作者 一经投送作品, 即视为已同意并接受上述全部条款. 征稿启事 本版所载方药请在医师指导下使用 临证经验国医大师 一一 一一 一一 一一 一一 一一 一一 一一 一一 一一 一一 一一 一一 一一 一一 一一 一一 一一 一一 一一 疑难病症治验 雷昌林 雷昌林 慢性咽炎主要为咽黏膜慢性炎症, 并多伴咽淋巴组织的炎症,常为急性咽 炎转为慢性所致.不良习惯 (如嗜好 烟、酒及刺激性食物) 、常在刺激性气 体或多尘环境中生活及上呼吸道慢性炎 症等均可诱发.本病的主要表现为咽喉 干燥疼痛或有烧灼感,夜间或多言后更 为严重,有时咽痒致咳,难以控制,在 饮水后可缓解,咽部有异物感或觉有黏 痰附丽而清嗓频频.检查见咽后壁呈慢 性充血,色淡红或暗红,黏膜干燥少 津,小血管暴露、扩张网布,淋巴滤泡 颗粒样突起或相互融合呈团块样.在临 床中,很多患者虽能明确诊断,却久治 不愈. 详参细节 审因辨证 江苏省中医院干祖望教授诊治此病 经验独到, 在慢性咽炎的临床辨证中注 重细节, 细致入微地观察和分辨患者的 症状: 如咽痛隐隐而作, 午后明显为阴 虚, 多言后咽痛加剧是气虚; 那些长期嗜 好烟酒辛辣以致咽痛、 咽黏膜呈深红色 者,是脾胃热盛熏蒸咽喉所致; 而对一些 咽后壁充血、 干燥无津且伴舌红少苔的 咽痛者,是肾阴不足,虚火上炎所致. 他在患者述咽干时, 即追问饮水情 况: 思饮者为津亏, 不思饮者为气虚; 饮 水喜温者属阳气不足, 饮水择凉者内热 或阴虚火旺; 咽部黏膜充血,多为火热上 炎. 古人曾有咽喉诸病皆属于火之说. 然而火有虚火实火不同.干祖望对于一 些从事脑力工作,事务烦忙而又夜寐不 宁者的咽痛、 咽黏膜充血、 毛细血管扩 张,认为是君火独盛; 咽部淋巴滤泡散在 性增生属阴虚; 淋巴滤泡相互融合呈团 块样增生则属脾虚痰凝. 除了咽干、 咽痛、 灼热、 咽痒、 咯痰不 爽、 异物感等症状外, 在临床中干祖望还 总结出其他常见的几个症状, 可以帮助 诊断: 一是胸闷: 病人有明确的主诉.在 胸前及两膺有闷塞感觉, 叹息之后可舒 畅片刻.干祖望认为所以然者, 是宗气 来源于脾, 积于胸中, 其病当然如此. 二是双侧颈部有牵掣感: 尤以晨起 最为明显, 严重者甚至误以为是落枕. 干祖望认为: 津血同源, 共荣同辱, 津枯 者血也虚, 血虚难以荣经, 经(筋) 脉失养 而致拘急不舒 三是咽部反射感常: 晨起漱口刷牙, 即引起恶心呕吐, 检查咽部时, 压舌板尚 未触及舌体, 即可泛恶.干祖望认为: 是 脾气一损, 则胃气上逆所致. 四是偶有耳鸣, 听力障碍, 也有耳中 憋气作闷者: 干祖望认为此即李东垣所 谓: 胃 (脾之里)气一虚, 耳、 目、 口俱为之 病. 虚火上炎 治在脾肾 中医历来认为肺肾阴虚, 虚火上炎 为本病的主要病因.因劳伤损气, 肺怯 金亏, 咽喉失于滋养, 或肾虚火旺, 燥津 灼液, 无以上濡咽喉所致. 干祖望则认为, 脾虚难化精微, 津液 难以上承咽喉, 亦是本病的重要病理之 一, 这与现代环境变化、 精神压力、 饮食 习惯有很大的关系.甚至认为临床上十 有七八属于脾土虚弱证. 他指出: 因咽需液养, 喉赖津濡, 而 脾主运化, 为精微生化之根本.若脾气 虚弱, 运化失常, 精微生化无源, 则无以 上承咽喉, 咽喉干枯失润则病.所以 《素问·阴阳类论》 指出: 咽喉干燥, 病在土 脾. 所以, 干祖望治疗本病, 亦重在脾 土, 常用补脾培土生金法.因咽喉属清 窍, 其位在上, 故可参用升麻、 葛根、 柴胡 等升清利咽; 但诸药有升压作用, 故有高 血压者应少用或慎用. 咽痒有虚实之分, 如咽痒急性发作 伴有外感, 多为风热所致, 治拟清疏, 用 药如荆芥、 薄荷; 久病咽痒呛咳, 伴有咽 干思饮, 多为阴虚火旺, 虚火上炎, 治拟 滋阴降火, 药如: 知母、 黄柏; 介于两者之 间, 往往见于风热所致的咽喉病, 失之于 表, 滥用甘甜敛药, 致邪不得泄, 束困肺 经, 治疗仍宜清宣. 脾虚有脾阳虚与脾阴虚之分: 脾阳 虚者, 见咽痛, 咽干, 不思饮或喜温饮, 痰 多而稀, 咽后壁不充血, 黏膜湿润, 淋巴 滤泡呈团块样增生; 脾阴虚者见咽痛咽 干, 思冷饮, 有烧灼、 咽痒及咽部异物感, 痰少而稠, 咽部充血, 黏膜干燥或蒌缩, 淋巴滤泡呈散在颗粒状增生, 小血管扩 张暴露. 干祖望将慢性咽炎的治疗, 分为以 下几型: 肺怯金虚:大多见于急性咽炎反复 发作,或嗜烟酒、辛辣等刺激性食物 者.见咽干微痛,干咳多痰,伴有神疲 乏力,劳累尤甚,咽部充血红艳,后壁 淋巴滤泡颗粒样增生,咽侧束亦可增生 隆起,舌红脉细数.治宜益肺培金,方 选百合固金汤,养阴清肺汤.用药如生 地10 克,沙参 10 克,麦冬 10 克,桑白 皮10 克,桔梗 6 克,甘草 3 克,天花粉 10克等. 如咽痛较甚,局部充血明显者,可 加金银花 10 克,连翘 10 克,淡竹叶 10 克,薄荷 6 克(后下);大便干结者,加 全瓜蒌 15 克,当归 10 克;痰多者,加天竺黄6克,贝母10 克;口渴多饮者,加芦根30克. 肾虚火旺: 咽喉干燥严重, 频频饮水 以求缓解, 有烧灼及刺痛感, 常伴有阵发 性咽痒, 因痒而致咳, 但咳之不清, 痰少 难咯, 大便干结, 并伴有眩晕、 烦燥, 夜寐 不佳,咽黏膜晦暗性充血, 小血管暴露 网布, 后壁淋巴滤泡散在性增生, 部分黏 膜萎缩, 呈红白相间, 斑斓污红状, 舌红 少苔, 脉细数. 治宜潜阳育阴, 生津养液.方选知 柏八味汤、 左归丸及大补阴丸.用药如 知母 10 克, 黄柏 6 克, 熟地 10 克, 山药 10 克, 茯苓 10 克, 丹皮 6 克, 泽泻 6 克, 桔梗 6克, 甘草3克. 咽干较甚或咽部黏膜萎缩者, 常加 乌梅 10 克, 玉竹 10 克, 石斛 10 克, 花粉 10 克以助生津; 黏膜萎缩较甚者加龟板 10 克, 鳖甲 10 克; 大便干结加全瓜蒌 15 克, 柏子仁 10 克, 当归 10 克; 少寐多梦 者加酸枣仁10克, 柏子仁10克. 脾虚土弱: 咽头不舒, 干燥而不多 饮, 病程较长, 身疲乏力, 纳食不香, 大便 溏薄或不成形, 胸闷不适, 咽部黏膜充血 不明显, 但有肿胀感, 后壁淋巴滤泡团块 样增生, 舌质淡胖而嫩, 边有齿痕, 舌苔 薄腻, 脉细弱.治宜补脾培土, 方选参苓 白术散, 用药如太子参 10 克, 山药 10 克, 茯苓 10 克, 白术 6 克, 薏仁 10 克, 白扁豆 10 克, 陈皮 6 克, 桔梗 6 克, 甘草 3 克.并 可参以升提清气之品, 如升麻、 柴胡、 葛根. 如伴有咽干思冷饮, 咽部黏膜充血 干燥, 小血管扩张者, 则偏于脾阴不足, 治疗除健脾利咽外, 还当参以养阴之品, 方如益胃汤、 增液汤、 沙参麦冬汤之类. 用药如太子参 10 克, 沙参 10 克, 生地 10 克, 麦冬 10 克, 山药 10 克, 白扁豆 10 克, 桔梗 6 克, 甘草 3 克; 或可加石斛、 黄精、 花粉、 芦根等. 如入冬即甚, 畏寒肢冷, 痰涎清稀, 咽黏膜淡红者为脾阳不足, 治宜温补脾 阳, 方选补中益气汤、 益气聪明汤, 加附 子、 肉桂等. 对于脾土虚弱的问题, 干祖望提出 健脾利阴, 势在必行.并归纳了 3 种治 法. 健脾益气法: 适用于脾运不健而气 虚症状明显者, 见面色无华, 少气懒言, 声低气怯, 畏风寒而易感冒者, 常用方如 补中益气汤、 六君子汤等. 健脾渗湿法: 适用于脾运不健兼有 湿浊不化者, 见咽部黏膜水肿明显, 脘腹 胀满, 大便溏稀, 舌苔腻.常用方为参苓 白术散. 健脾润燥法: 适用于脾气虚弱, 兼有 阴虚津亏者, 见口干咽燥, 饮不能解, 四 肢乏力, 或有低热, 咽黏膜萎缩或干燥, 常用方为生脉散加味, 其中人参可用太 子参或党参代用. 古代中医认为: 二术 (苍术、 白术) 不 入喉科, 因二术性温而燥有伤阴之弊. 干祖望认为脾虚湿阻, 清阳不升致咽喉 失养而干燥者, 取白术健脾化湿, 升清利 咽, 效如桴鼓; 但偏于阴虚者应慎用, 可 选白扁豆、 薏苡仁等, 健脾而不伤阴. 他还特别强调, 本病病程漫长, 治疗 不易, 病人往往容易失去信心.再则本 病经治疗也可以苟安于一时, 此时治疗 就为之放松.因之, 一定要有信心和恒 心, 坚持治疗, 才能有痊愈之日. 干祖望治疗慢性咽炎经验 重细节 在脾肾 吕某, 女, 43 岁, 2013 年4月27日就诊. 主诉:两目肿胀,流泪2年.患者 2000 年曾因患甲亢, 服西药半年余, 未见效果.近 两年来两目肿胀, 流泪.今稍 劳则心悸、 虚汗、 乏力、 腹泻、 食后泛酸.查血压、血糖均正常.平素性情急躁, 时抑郁焦 虑; 月经周期正常, 月经量少, 经期短, 每月 1~2 天.诊时望 其面色萎黄, 舌边有齿痕, 舌质 紫暗无苔; 左脉弦细, 右脉缓 弱. 辨证: 肝郁脾虚,郁火上扰. 治法: 益气养血,清胆和胃疏肝清肝. 方药: 太子参 12 克,功劳 叶15 克, 浙贝母 12 克, 炒蒺藜 12 克, 丹参 12 克, 玉竹 12 克, 郁金10 克, 橘叶 15 克, 夏枯草 20 克, 左金丸 8 克 (包煎) , 生龙牡 各30 克 (先煎) , 炒枣仁 20 克, 乌贼骨 15 克 (先煎) ,夜交藤 20 克, 天麻 12 克, 生姜 1 片为 引. 14剂, 水煎服, 日1剂. 茶饮方:西洋参8克(先煎) , 炒麦冬 12 克, 浮小麦 30 克,绿萼梅10 克,合欢皮15 克,炒三仙 (各) 12 克, 佛手 6 克, 甘草3克. 7剂, 代茶饮, 2日1剂. 二诊:服上方 14 剂及茶饮方 7剂后, 眼睛肿胀、 流泪 减轻, 稍劳后心悸、 虚汗、 乏力改善, 食后偶泛酸.已不腹 泻.性情似觉舒畅.望其面色转泽, 舌边少许齿痕, 舌质 暗红苔薄.诊其左脉弦细, 右脉缓. 方已对证, 仍守方而行.继进14剂, 茶饮方7剂. 三诊:服上方后, 两目肿胀轻, 已不流泪, 稍劳后心 悸、 虚汗、 乏力诸症减.食后无泛酸, 性情似觉舒畅, 月经 量渐多, 经期延长至3~4天.望其面色转泽, 舌边少许齿 痕, 舌质暗红苔薄.诊其左脉弦细, 右脉缓. 于上方减乌贼骨、 左金丸, 停茶饮方.再进 14 剂, 后 随访, 告愈. 按: "瘿病" 两目肿胀, 多为情志内伤, 饮食、 水土失 宜, 致气、 痰、 瘀三者合而为病.肝开窍于目, 肝气失于条 达, 气机郁滞, 肝郁化火, 上扰清窍, 则肿胀流泪; 肝胃不 和, 气血失调, 则现心悸、 虚汗、 乏力、 食后泛酸诸症.路 志正根据脉证, 施以益气养血, 温胆和胃、 疏肝清肝之剂 治疗; 而且始终守方而行,以冀气血调和,胆宁胃和,郁火得 蠲,则目胀流泪诸症自消. 益气养血疏肝利胆消瘿病目胀笔者阅读一篇介绍著名伤寒 专家陈瑞春先生的文章, 看到这样 一则医案: "曾治一男性患者, 平素 易感冒, 背部怕冷, 脉缓弱, 舌苔正 常.予桂枝汤原方, 服前 5 剂自觉 背部温煦、 舒适.继进原方时, 因 无生姜, 只煎其他 4 味.服后全身 发痒, 欲汗而不得出.遂停药, 次 日寻得生姜入药, 再服则全身清 爽, 温煦自如. " 在陈瑞春所著的《伤 寒实践论》 第319 页, 也以 《桂枝汤中不可 缺生姜》 为题介绍了这则医案: "曾 治一老教授, 因终日畏寒, 经常感 冒, 于某年夏天来诊, 自谓背部怕 冷,既不能洗冷水,也不能睡凉席.据其脉症, 拟桂枝汤原方合玉 屏风散, 服5剂后身暖如日浴, 嘱其 再服上方.适逢生姜用完, 遂煎无 生姜的桂枝汤服.不料, 服了没有 生姜的枝枝汤, 全身瘙痒难忍, 且 不得汗出, 皮下郁郁不畅, 十分不 舒适.又来与我面商, 问有何变 故?当即与其测血压, 诊脉察舌, 听心脏, 未见何特殊体征.诸身一 如常人, 料无妨碍, 不必易方, 嘱其 觅生姜置药中再煎服.当日又进 上方一剂, 因诸药齐备, 药后身痒 止, 仍如前述, 身暖如热浴温煦. 病者惊叹不已, 生姜一味, 居然如 此重要, 可见中医之奥秘, 还真是 神秘莫测, 博大精深! " 读了这个医案两个版本的描 述, 笔者有如下二点思考: 首先, 我们更多看到的是第一 个版本, 但实际情况应该是第二 本版本.这两个版本有什么不同 吗? 第一个版本是 "桂枝汤原方" , 第二个版本是 "桂枝汤原方合玉屏 风散" , 这是有本质区别的. 《伤寒 论》 中随某一药量的变化方名都会 不同, 何况如此 "大规模" 加了一个 玉屏风散, 如何可以省略呢? 从药味来讲, 可以认为陈瑞春 用的更接近桂枝加黄芪汤, 这个和 桂枝汤是有本质不同的.此案也 没有提供具体的用量和用法, 这也 是我们整理自己的或者前人病案 时应该注意的问题. 笔者认为, 前人给后人提供病 案, 提供的多是研究的原料, 是原 原本本的事实, 无论有意或者无 意, 省略都是不应该的. 笔者曾提出学用中医需重视 "理法方药量用" 6 个方面.比如 说, 你说临床用了一个小柴胡汤, 但用的是"柴胡12 克,黄芩9克……" , 把8比3的原方比例弄成这 样了, 这还能叫小柴胡汤吗? 再比如说, 用了桂枝汤要发汗 (注意这里不是桂枝汤的 "和" 法应 用) , 但是没有执行温覆等 "方后 注" 中的注意事项, 能说你用的是 桂枝汤吗?桂枝汤用于发汗, 李士 懋先生提出辅汗三法(连续服药、 啜 热粥、 温覆)是必须要注意的.陈瑞 春用桂枝汤, 是否用了 "方后注" 中 的方法, 现在已不得而知, 但愿今 后的整理病案者能避免这种遗憾 的发生. 其次, 桂枝汤用于发汗, 唯一 有开腠作用的就是生姜.陈瑞春 文章讲到: 桂枝和芍药是血分药, 是不会有直接发汗作用的, 其作用 应该是酿汗源的 (大枣和甘草更不 可能有发汗的作用) , 用胡希恕的 话讲, 桂枝汤主要是 "安中增液" 的, 来源补充起来了, 却不能及时 疏泄, "全身瘙痒难忍, 且不得汗 出, 皮下郁郁不畅, 十分不舒适" 是 自然的. "阳气内蒸而不骤泄" 是理想 状态, 但是 "不骤泄" 说的是气门要 慢慢开、 缓缓开, 但不能不开.生 姜的这点开腠作用, 正好能做到微 微的 "泄" 而 "不骤泄" : 既不是闭、 也不是大开, 无过、 无不及, 是为 中. 总之, 陈瑞春此案让我们对于 桂枝汤方中生姜的作用更加明晰, 对于古人制方之理的认识更加接 近真理.后人踩在前人的肩膀上 努力, 同时找到一些问题, 不是对 于前辈的不敬, 恰恰是对于前辈严 谨治学态度的继承. 桂枝汤发汗不离生姜 王某, 女, 1 岁8个月,1986 年3月27日初诊. 主诉: 口腔咽部疱疹3天.伴发热,疼痛,不断哭闹,不能进食.曾到某市医院五官科诊治, 医生动员其赶快住院, 因患者家 庭经济较困难, 故不愿入院, 遂转 求中医治疗. 刻诊: 患儿呈急性热病容, 体温39.3℃, 面红, 烦躁哭闹, 咽部 红, 有7个滤泡, 腹部灼热胀硬; 苔黄, 脉浮数. 病机与治则:风热结咽, 肺 胃蕴热; 治宜疏风散结, 清泻肺 胃. 处方: 生黄芪 10 克, 蒲公英 12 克, 金银花 10 克, 芦根 10 克, 天 花粉6克, 苍术4克, 石膏30克, 知母10克, 白茅根15克, 元参12克, 大黄 4 克 (另包后下) .水煎服, 3 剂, 2日服完, 少量频服. 方解: 本方以生黄芪、 蒲公 英、 金银花、 芦根、 天花粉益气清 肺, 疏风散结利咽; 苍术、 石膏、 知母、 白茅根、 元参、 大黄清泻胃热, 通利二便, 上药合奏疏风散结, 清 泻肺胃, 通利二便之效. 3 月29 日复诊: 服上药大便 利, 当晚后半夜热退身凉, 安然入 睡.第二日哭闹显减,已能进食.就诊时安静, 查咽部滤泡已 消失, 腹稍热, 已不胀硬, 微咳, 苔薄黄, 脉浮.以健 脾清热导滞为主, 2剂, 巩固疗效.病愈. 按: 该小儿急性滤泡性咽炎伴高热, 病情很重, 应尽快控制病情以扭转态势.该病虽然病在咽, 但 已影响到肺胃, 造成表里皆热, 故治疗应全身着眼, 表里同治, 以促使邪退热清, 因此治疗当晚就使疼痛 显减, 热退身凉, 3 剂药而愈.该例不仅说明全身与 局部结合治疗的重要性, 也说明中医对许多急性热 性病都有很好的疗效. (雷昌林) 急性滤泡性咽炎案医门传薪 陈小宁 江苏省中医院干祖望工作室 刘建河北省沧州中西医结合医院 张英栋 山西中医学院中西医结合医院
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CHINA NEWS OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 2014年7月16日 星期三 责任编辑: 王韬版面制作: 张元芬 王志英 校对: 李娜学术与临床 LI N CH U AN G 理法与临床系列之? ? ? 为继续办好本版面,现将版面安排和设置栏目介绍 如下,欢迎大家踊跃投稿. 现有栏目岐黄论坛 内容包括对中医基本概念、 传统理论、 各种学说的探讨与争鸣,对中医文献、 中医科研思路方 法的研究,以及中医学术发展、 中医经验传承等问题的 探讨. 经典探微 针对 《内经》 、 《难经》 、 《伤寒论》 、 《本草 经》 以及温病经典、 中医古籍,阐发其内涵之微妙,运用 之心得. 诊疗心悟 临床诊治各种疾病过程中的各种辨证 经验、 用药体会等. 名医名方 面向首届国医大师,第一、 二、 三、 四、 五 批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师;全国 各省、 自治区、 直辖市确定的名中医;正高职称的高年资 中医药临床工作者. 征集他们的毕生心血、 临床验之有 效的方剂,包括方剂组成、 功能、 用法、 方解、 加减等. 医门传薪 全国及各省名老中医临证经验、 诊病思 路的总结,以及学生弟子们的跟师体会和实际应用. 验案赏析 特殊医案、 疑难病医案的讲解与分析. 新开设栏目经方论坛 有关经方的理论研究、 条文训诂、 各家经 方学说、 临床诠释,及临床各科运用经验等. 欢迎分享学 习运用经方的心得体会,更欢迎探讨在研究、 临床中遇到 的挫折和待解难题. 临证切磋 各位医师在个人网页上发表的危急、 有 趣案例,文后附网友有理有据的点评或与网友间的问答 交流. 意在开拓、 启发临床思维,通过病案讨论加深对某 病、 某方、 某药的理解. 投稿: 请登录中国中医药报首页, 点击 "社外人员投稿" 栏目进入. 原投稿邮箱cntcm@263.net.cn在过渡期内仍可 使用, 之后将全面使用在线投稿平台. 详情请致电 010- 84249009转6304咨询. 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" 在陈瑞春所著的《伤 寒实践论》 第319 页, 也以 《桂枝汤中不可 缺生姜》 为题介绍了这则医案: "曾 治一老教授, 因终日畏寒, 经常感 冒, 于某年夏天来诊, 自谓背部怕 冷,既不能洗冷水,也不能睡凉席.据其脉症, 拟桂枝汤原方合玉 屏风散, 服5剂后身暖如日浴, 嘱其 再服上方.适逢生姜用完, 遂煎无 生姜的桂枝汤服.不料, 服了没有 生姜的枝枝汤, 全身瘙痒难忍, 且 不得汗出, 皮下郁郁不畅, 十分不 舒适.又来与我面商, 问有何变 故?当即与其测血压, 诊脉察舌, 听心脏, 未见何特殊体征.诸身一 如常人, 料无妨碍, 不必易方, 嘱其 觅生姜置药中再煎服.当日又进 上方一剂, 因诸药齐备, 药后身痒 止, 仍如前述, 身暖如热浴温煦. 病者惊叹不已, 生姜一味, 居然如 此重要, 可见中医之奥秘, 还真是 神秘莫测, 博大精深! " 读了这个医案两个版本的描 述, 笔者有如下二点思考: 首先, 我们更多看到的是第一 个版本, 但实际情况应该是第二 本版本.这两个版本有什么不同 吗? 第一个版本是 "桂枝汤原方" , 第二个版本是 "桂枝汤原方合玉屏 风散" , 这是有本质区别的. 《伤寒 论》 中随某一药量的变化方名都会 不同, 何况如此 "大规模" 加了一个 玉屏风散, 如何可以省略呢? 从药味来讲, 可以认为陈瑞春 用的更接近桂枝加黄芪汤, 这个和 桂枝汤是有本质不同的.此案也 没有提供具体的用量和用法, 这也 是我们整理自己的或者前人病案 时应该注意的问题. 笔者认为, 前人给后人提供病 案, 提供的多是研究的原料, 是原 原本本的事实, 无论有意或者无 意, 省略都是不应该的. 笔者曾提出学用中医需重视 "理法方药量用" 6 个方面.比如 说, 你说临床用了一个小柴胡汤, 但用的是"柴胡12 克,黄芩9克……" , 把8比3的原方比例弄成这 样了, 这还能叫小柴胡汤吗? 再比如说, 用了桂枝汤要发汗 (注意这里不是桂枝汤的 "和" 法应 用) , 但是没有执行温覆等 "方后 注" 中的注意事项, 能说你用的是 桂枝汤吗?桂枝汤用于发汗, 李士 懋先生提出辅汗三法(连续服药、 啜 热粥、 温覆)是必须要注意的.陈瑞 春用桂枝汤, 是否用了 "方后注" 中 的方法, 现在已不得而知, 但愿今 后的整理病案者能避免这种遗憾 的发生. 其次, 桂枝汤用于发汗, 唯一 有开腠作用的就是生姜.陈瑞春 文章讲到: 桂枝和芍药是血分药, 是不会有直接发汗作用的, 其作用 应该是酿汗源的 (大枣和甘草更不 可能有发汗的作用) , 用胡希恕的 话讲, 桂枝汤主要是 "安中增液" 的, 来源补充起来了, 却不能及时 疏泄, "全身瘙痒难忍, 且不得汗 出, 皮下郁郁不畅, 十分不舒适" 是 自然的. "阳气内蒸而不骤泄" 是理想 状态, 但是 "不骤泄" 说的是气门要 慢慢开、 缓缓开, 但不能不开.生 姜的这点开腠作用, 正好能做到微 微的 "泄" 而 "不骤泄" : 既不是闭、 也不是大开, 无过、 无不及, 是为 中. 总之, 陈瑞春此案让我们对于 桂枝汤方中生姜的作用更加明晰, 对于古人制方之理的认识更加接 近真理.后人踩在前人的肩膀上 努力, 同时找到一些问题, 不是对 于前辈的不敬, 恰恰是对于前辈严 谨治学态度的继承. 桂枝汤发汗不离生姜 王某, 女, 1 岁8个月,1986 年3月27日初诊. 主诉: 口腔咽部疱疹3天.伴发热,疼痛,不断哭闹,不能进食.曾到某市医院五官科诊治, 医生动员其赶快住院, 因患者家 庭经济较困难, 故不愿入院, 遂转 求中医治疗. 刻诊: 患儿呈急性热病容, 体温39.3℃, 面红, 烦躁哭闹, 咽部 红, 有7个滤泡, 腹部灼热胀硬; 苔黄, 脉浮数. 病机与治则:风热结咽, 肺 胃蕴热; 治宜疏风散结, 清泻肺 胃. 处方: 生黄芪 10 克, 蒲公英 12 克, 金银花 10 克, 芦根 10 克, 天 花粉6克, 苍术4克, 石膏30克, 知母10克, 白茅根15克, 元参12克, 大黄 4 克 (另包后下) .水煎服, 3 剂, 2日服完, 少量频服. 方解: 本方以生黄芪、 蒲公 英、 金银花、 芦根、 天花粉益气清 肺, 疏风散结利咽; 苍术、 石膏、 知母、 白茅根、 元参、 大黄清泻胃热, 通利二便, 上药合奏疏风散结, 清 泻肺胃, 通利二便之效. 3 月29 日复诊: 服上药大便 利, 当晚后半夜热退身凉, 安然入 睡.第二日哭闹显减,已能进食.就诊时安静, 查咽部滤泡已 消失, 腹稍热, 已不胀硬, 微咳, 苔薄黄, 脉浮.以健 脾清热导滞为主, 2剂, 巩固疗效.病愈. 按: 该小儿急性滤泡性咽炎伴高热, 病情很重, 应尽快控制病情以扭转态势.该病虽然病在咽, 但 已影响到肺胃, 造成表里皆热, 故治疗应全身着眼, 表里同治, 以促使邪退热清, 因此治疗当晚就使疼痛 显减, 热退身凉, 3 剂药而愈.该例不仅说明全身与 局部结合治疗的重要性, 也说明中医对许多急性热 性病都有很好的疗效. (雷昌林) 急性滤泡性咽炎案医门传薪 陈小宁 江苏省中医院干祖望工作室 刘建河北省沧州中西医结合医院 张英栋 山西中医学院中西医结合医院