医院管理评价指南
(2008年版)
2008年医院管理年活动重点工作.
1.建立畅通,高效的院前急救—院内急诊"绿色通道"
2.病人安全目标
3.全国三级医院急诊科青年医师基本技能岗位训练和竞赛
4.单病种质量控制
5.合理使用抗菌药物

医疗质量管理与持续改进
(一)医疗质量管理组织.
1.建立院,科两级医疗质量管理组织,院长为医疗质量管理第一责任人,定期专题研究医疗质量和医疗安全工作,科主任全面负责科室医疗质量管理工作.
2.医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理,指导,监督,检查,考核和评价医疗质量管理工作,严格监管记录,定期分析,及时反馈,落实整改.建立多部门医疗质量管理协调机制.
3.建立医疗质量管理组织,包括医疗质量管理委员会,伦理委员会,药事管理委员会,医院感染管理委员会,病案管理委员会,输血管理委员会和护理质量管理委员会等,定期研究医疗质量管理等相关问题.
(二)全程医疗质量与安全管理和持续改进.
1.制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施.
2.定期进行全员医疗质量和安全教育,牢固树立医疗质量和安全意识,提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力.
3.强化"基础理论,基本知识,基本技能"培训,严格执行诊疗技术操作规范,遵循诊疗常规.
4.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度,包括首诊负责制度,三级医师查房制度,疑难病例讨论制度,会诊制度,危重患者抢救制度,手术分级制度,术前讨论制度,死亡病例讨论制度,分级护理制度,查对制度,病历书写基本规范与管理制度,交接班制度,临床用血审核制度等.实行医疗质量责任追究制.
5.完善各类会诊制度,医师外出会诊严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》.
6.建立医疗风险防范,控制和追溯机制,按规定报告医疗不良事件,不隐瞒和漏报.
(三)医疗技术管理.
1.医疗技术服务与功能和任务相适应,符合诊疗科目范围,符合医学伦理原则,技术应用保障安全,有效.
2.医疗技术管理符合规定,建立健全医疗技术和人员资质准入,分级管理,监督评价和档案管理制度.
3.建立医疗技术风险预警机制,制定和完善医疗技术损害处置预案,并组织实施.对新开展医疗技术的安全,质量,疗效,费用等情况进行全程追踪管理和评价,及时发现医疗技术风险,采取相应措施,降低风险.
4.科研项目的医疗技术符合法律,法规和医学伦理原则,按规定审批.在科研过程中,充分尊重患者的知情权和选择权,签署知情同意书,保护患者安全.
5.不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术.
(四)主要专业部门医疗质量管理与持续改进.
1.非手术科室医疗质量管理与持续改进
(1)实行患者病情评估制度,遵循诊疗规范制定诊疗计划,并进行定期评估,根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案.
(2)加强运行病历的监控与管理,落实核心制度和规范要求,提高医疗质量,保障治疗安全,及时,有效,经济.
(3)落实三级医师负责制,加强护理管理.
(4)规范治疗,合理用药,严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则,指南.
(5)有危重病人抢救流程,规范三级医师报告和职责,提高抢救成功率;严格并发症和医院感染事件报告制度,不瞒报和漏报.
(6)按手术诊疗管理有创诊疗操作.
(7)开展重点病种质量监控管理.
2.手术科室医疗质量管理与持续改进
(1)实行患者病情评估制度,遵循诊疗规范制定诊疗计划,并进行定期评估,根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案.
(2)实行手术资格准入,分级管理制度,重大手术报告,审批制度.
(3)加强围手术期质量控制,重点是术前讨论,手术适应症,风险评估,术前查对,操作规范,术后观察及并发症的预防与处理,医患沟通制度的落实.术前:诊断,手术适应症明确,术式选择合理,患者准备充分,与患者沟通并签署手术和麻醉同意书,输血同意书等,手术前查对无误.术中:手术操作规范,输血规范,意外处理措施果断,合理,术式改变等及时告知家属或委托人.术后:观察及时,严密,早期发现并发症并妥善处理.提高术前诊断与病理诊断相符率.
(4)麻醉工作程序规范,术前麻醉准备充分,麻醉意外处理及时,实施规范的麻醉复苏全程观察.

下一页